План действий: прочесть соответствующие терапевтические заметки, представить себе, что задание выполнено, отсортировать письма.
Другие пункты плана действий: вести список поощрений; выбираться из дома каждый день; повидаться с семьей; пойти с внуками на бейсбол; выявить автоматические мысли и задать вопрос: «Что заставляет меня думать, что эта мысль верна? Что помогает мне думать, что она неверна или не совсем достоверна?»
Итог/обратная связь от клиента: улучшение самочувствия связано с изменением мыслей, поведения, поощрением самого себя; важность обретения контроля; вероятность выполнения плана действий высока. Обратная связь: «Хорошо».
Подпись терапевта: д-р Джудит С. Бек.
Заметки для предстоящей сессии: Обсудить волонтерство. Прибавление сил? Оценить самокритику; продолжить планирование активности и обучение оценке автоматических мыслей.
Рис. 10.1. Заметки, сделанные на сессии. Copyright © 2018 CBT Worksheet Packet. Beck Institute for Cognitive Behavior Therapy, Philadelphia, Pennsylvania
Начальная часть сессии
1. Провести проверку настроения/медицинских назначений/другого лечения.
2. Составить повестку сессии.
3. Узнать новости (и позитивные, и негативные), разобрать план действий за прошлую неделю.
Средняя часть сессии
1. Поработать над пунктом 1 повестки сессии, подвести итоги, провести воздействие, оценить потребность в дальнейших воздействиях, обсудить пункты повестки сессии.
2. Поработать над пунктами 2 и 3 повестки сессии (если есть время).
Завершающая часть сессии
1. Подвести итоги сессии.
2. Разобрать план действий на следующую неделю.
3. Получить обратную связь.
Рис. 10.2. Структура сессии
1. Что было наиболее важным из того, о чем мы говорили на последней сессии? Насколько я доверяю моим терапевтическим заметкам?
2. Каково мое настроение по сравнению с другими неделями?
3. Какой позитивный опыт был у меня на этой неделе? Что я узнал? Что этот опыт говорит обо мне?
4. Что еще случилось важного на этой неделе, о чем должен знать терапевт?
5. Каковы мои цели на этой сессии? (Например, больше общаться с людьми, больше работать по дому, лучше сосредоточиваться на работе.)
6. Что я сделал для выполнения плана действий? (Если я не выполнил какой-либо пункт, что этому помешало?) Что я узнал?
Рис. 10.3. Подготовка рабочего бланка
Для достижения этих целей вам нужно: 1) выполнить проверку настроения/медикаментозного фона; 2) составить исходную повестку сессии; 3) узнать последние новости и провести разбор плана действий; 4) расставить пункты повестки сессии по приоритетам. Опытные КПТ-терапевты имеют обыкновение сплетать эти четыре задачи воедино, но в этой главе я разделила их для ясности. Вводная часть каждой сессии пройдет быстрее, если до ее начала вы попросите клиента разобрать (мысленно или письменно) рабочий бланк (рис. 10.3). Вы можете хранить эти листки на ресепшне или отдавать клиентам, пока они не будут вовлечены в терапевтический процесс настолько, чтобы дать вам конспективный отчет о прошедшей неделе без напоминания.
Проверка настроения
Краткая проверка настроения открывает несколько возможностей.
• Вы демонстрируете, что вас волнует то, как клиент чувствовал себя на прошедшей неделе.
• Вы вместе можете отслеживать его прогресс на протяжении курса лечения.
• Можете выявить (и затем укрепить или модифицировать) трактовку прогресса клиентом (или недостаток прогресса).
• Вы можете подкрепить когнитивную модель: напомнить клиенту о том, что мысли и действия влияют на настроение.
• Можете провести проверку суицидальных мыслей, чувства безнадежности, импульсов к агрессии или убийству, с которыми необходимо работать на сессии, обычно в качестве первого пункта повестки сессии.
В соответствии с диагнозом и симптоматикой клиента вы можете запросить дополнительные сведения – например, о частоте и тяжести панических атак, времени, затраченном на рутинные дела, информации об употреблении алкоголя, приеме медикаментозных средств, вспышках гнева, членовредительстве или агрессивном либо деструктивном поведении. Вот как начиналась пятая сессия с Эйбом.
Джудит: Здравствуйте, Эйб. Как у вас дела?
Эйб: Хорошо. (Передает заполненные шкалы.)
Джудит: Как вы себя чувствуете? Так же? Лучше? Хуже?
Эйб: Немного лучше. Один раз, правда, на той неделе мне стало значительно хуже, но в основном было лучше.
Джудит: Когда мы определим повестку сессии, мне бы очень хотелось, чтобы вы рассказали мне об этом. Однако я очень рада, что еще одну неделю вы чувствовали себя лучше. (Пауза.) Оцените свое чувство благополучия?
Эйб: На троечку.
Джудит: Похоже, ваше самочувствие понемногу улучшается. (Пауза.) Вы тоже так думаете?
Эйб: Да, тоже.
Джудит (рассматривая его шкалы): Мне кажется, у вас прибавилось сил. И окружающая действительность стала нравиться вам немного больше?
Эйб: Да, все верно.
Важно дать клиенту обоснование хорошего самочувствия. Нужно помочь ему увидеть, что улучшение самочувствия имеет связь с изменением к лучшему в его мышлении и поведении.
Джудит: Очень хорошо. Как вы думаете, почему на этой неделе ваше настроение улучшилось?
Эйб: Видимо, у меня появилась надежда. В отношении того, что вроде бы терапия помогает.
Джудит: [исподволь подкрепляет когнитивную модель] То есть вы подумали: «Вроде бы терапия помогает», и эта мысль вселила в вас немного надежды и снизила депрессию?
Эйб: Да… И я выполнил на этой неделе массу работы по дому. И провел время с детьми.
Джудит: То есть изменение ваших мыслей и вашего поведения влияет на ваше настроение.
Эйб: Да, видимо, так.
Джудит: Хотите ли вы продолжить действовать так же и на этой неделе?
Эйб: Да.
Затем я помогла Эйбу сделать позитивные выводы относительно его поведения.
Джудит: Что означает то, что вам удалось это сделать? Несколько недель назад вы не были способны на это.
Эйб: Наверное, я стал больше контролировать свою жизнь.
Джудит: [дает позитивное подкрепление] Именно!
Клинические советы
• Иногда клиенты не могут объяснить, почему почувствовали себя лучше. В этом случае спросите: «Заметили ли вы какие-либо изменения в своих мыслях или в том, что делаете?»
• Если между повествовательным описанием клиента и заполненными им шкалами есть расхождения, вы можете сказать: «Итак, вы стали чувствовать себя хуже, но на шкале депрессии отмечены более низкие значения, чем на прошлой неделе. Как это возможно объяснить?»
Во время проверки настроения могут возникнуть три распространенные трудности (вы прочтете о них в следующей главе): когда клиенты приписывают свои позитивные изменения настроения внешним факторам, дают слишком подробное описание своего настроения и испытывают ухудшение настроения.
Проверка медикаментозного и прочего лечения
О проверке медикаментозного и прочего лечения рассказывалось выше (с. 135–136). В качестве напоминания, если это уместно, спросите клиента о соблюдении предписаний (и о побочных действиях) и другом лечении. Также помогите клиенту составить список вопросов к специалисту, который назначил лекарства.
Составление исходной повестки сессии
Цель данного краткого этапа – составить исходную повестку сессии. Вот что требуется делать:
• Спрашивать клиентов об их целях на данной сессии и выяснять (сразу или во время расставления пунктов повестки сессии по приоритетам), есть ли что-то более важное для обсуждения. (Примечание: в традиционной КПТ мы с большей вероятностью спросили бы: «В решении каких проблем вы хотели бы воспользоваться моей помощью?» или «Над чем вы хотели бы поработать сегодня?»).
• При необходимости мягко прерывать клиента, чтобы обозначить цель или проблему вместо того, чтобы описывать их в деталях.
• Проверять ваши заметки с предыдущей сессии и спрашивать о тех пунктах, которые у вас не было времени проработать.
• Предлагать темы, на которые вы хотели бы поговорить.
На протяжении первой части сессии вам также нужно:
• спрашивать, прогнозируют ли клиенты какие-либо еще важные дела на предстоящей неделе;
• следить за другими важными пунктами повестки сессии, такими как негативный опыт на прошедшей неделе, которые с высокой вероятностью могут повториться на будущей неделе.
Ближе к концу первой части сессии помогите клиенту расставить по приоритетам темы для оставшейся части сессии.
Джудит: Если вы не возражаете, давайте определим повестку сессии, чтобы понять, какая тема разговора является для вас самой важной. Какова ваша цель на сегодняшней сессии?
Эйб: Ну, я во многом продвинулся в работе по дому, но еще многое предстоит сделать, чтобы было чисто. Кое-где очень трудно наводить порядок и…
Джудит (аккуратно перебивая): Хорошо. (Записывает цель.) Убрать там, где трудно. Что-нибудь еще?
Эйб: Не знаю, в хорошей ли я форме, чтобы снова пойти в волонтеры… Чувствую себя довольно уставшим [потенциальное препятствие] и…
Джудит (мягко перебивая): Хотите поговорить об этом тоже? (Пауза.)
Эйб: Да, если есть время.
Джудит: Хорошо. «Волонтеры и усталость». Что-нибудь еще?
Эйб: Больше ничего в голову не приходит.
Вместо того чтобы слушать полное описание этих тем, я аккуратно прерываю Эйба и называю цель/проблему. Если бы я позволила ему подробно описывать эти трудности, то лишила бы его возможности поразмышлять над тем, о чем ему хотелось поговорить на сессии. Кроме того, я прозондировала почву на предмет других тем для разговора.