Джудит: Вы упомянули о том, что как-то почувствовали себя гораздо хуже. Хотите об этом поговорить?
Эйб: Не уверен. Позвонила моя бывшая жена. Это был очень неприятный разговор. Она кричала на меня за то, что я все еще не нашел работу и не могу платить больше алиментов. Мне стало совсем плохо. Но в тот день я пошел на концерт с моими внучками и спустя время почувствовал себя лучше.
Джудит: Внести ли нам вашу бывшую жену в повестку сессии?
Эйб: Да, но, наверное, не сегодня. Она мне теперь месяца два не позвонит.
Джудит: Хорошо. Было ли что-либо на этой неделе, о чем мне нужно знать?
Эйб (подумав): Ах, да. Мой друг Чарли сказал, что у него есть работа для меня по части строительства. Но не знаю, готов ли я.
Джудит: Давайте обсудим преимущества и недостатки этой работы.
Эйб: Да, было бы неплохо.
О том, как быть с клиентом, который затрудняется определить, что именно нужно включить в повестку сессии, см. с. 265–269.
Джудит: Кстати, я хотела бы рассказать вам еще немного о том, как оценивать ваши мысли и составлять график активности, если вы не возражаете.
Эйб: Хорошо.
Новости и разбор плана действий
Следующий шаг – перебросить мост между предыдущей и текущей сессиями. Нередко разбор плана действий можно совместить с обсуждением новостей. По-прежнему будьте готовы отмечать цели или проблемы, которые могут оказаться важными для повестки сессии. Согласно традиционной концепции, мы начинаем разговор о новостях с вопроса: «Произошло ли на прошедшей неделе что-то, о чем мне нужно знать?» Когда вы будете задавать этот вопрос, особенно в начале лечения, то обнаружите, что клиенты, как правило, рассказывают о негативном опыте. В этом случае важно расспросить их о позитивном опыте и тех моментах, когда они чувствовали себя лучше, пусть и ненамного. В рамках терапии, ориентированной на восстановление, нужно начинать с чего-то позитивного, задавая такие вопросы:
Что хорошего произошло на этой неделе?
Что вы сделали хорошего на этой неделе?
Когда на этой неделе вам было лучше всего?
Какая часть недели была лучшей?
Делая акцент на позитивном, мы помогаем клиентам более ясно видеть реальность, в то время как депрессия заставляет их концентрироваться исключительно на негативном. Перечисление позитивного опыта также открывает следующие возможности:
• хвалить клиента за то, что он занимается значимой социальной или доставляющей удовольствие деятельностью либо заботится о себе;
• помогать клиенту делать конструктивные выводы о своей деятельности;
• пробуждать на сессиях положительные эмоции, чтобы клиент был в хорошем расположении духа и оставался более восприимчивым на оставшейся части сессии;
• обсуждать, считает ли клиент хорошей идеей заняться подобной деятельностью на следующей неделе;
• укреплять терапевтические отношения, ведя диалог с клиентом и используя самораскрытие.
Джудит: Когда на прошедшей неделе вы чувствовали себя лучше всего?
Эйб (подумав): Когда я увидел внучек. Я сводил их на детский концерт. Им очень нравится этот певец – не помню, как его зовут. Он играет на гитаре и поет детские песни.
Джудит: [использует самораскрытие для укрепления терапевтической связи] Помню, как я водила своих детей на подобное мероприятие. Надо будет и внуков сводить на концерт.
Эйб: По-моему, у этого музыканта будет концерт на ближайших выходных.
Джудит: Хорошо, спасибо. (Пауза.) Было ли такое мероприятие с внучками для вас необычным?
Эйб: Раньше мы выбирались куда-то все вместе, но потом долгое время я этого не делал.
Джудит: [побуждает к положительным выводам] Что было хорошего в этом опыте?
Эйб: Они так радовались. Они были просто счастливы, что я взял их с собой.
Джудит: Я очень рада, что вам удалось это сделать. (Пауза.) Что нового вы узнали?
Эйб: Думаю, иногда очень полезно дать самому себе пинок. Я устал и не очень хотел куда-то идти, но еще больше мне не хотелось их подвести. Нужно почаще видеться с ними.
Джудит: Очень хорошо. [Пытается активизировать адаптивное глубинное убеждение] Что говорит о вас тот факт, что, даже будучи уставшим, вы смогли пойти?
Эйб: Точно не знаю.
Джудит: Не говорит ли это о том, что вы по-настоящему цените свою семью, что можете подтолкнуть себя и вы способны лучше контролировать свое настроение, чем думаете?
Эйб: Наверное.
Джудит: Какие еще хорошие события произошли на этой неделе?
Эйб: Это было самое хорошее. А еще я много сделал по плану действий.
Джудит: Через минуту поговорим об этом.
Делайте заметки о положительных моментах. Эту информацию можно использовать позже на данной сессии либо на последующих встречах, особенно при планировании позитивной активности клиентов или когда вы помогаете им оценить автоматические мысли и убеждения. Затем спросите, как прошла неделя в остальном.
Джудит: Произошло ли еще что-либо на минувшей неделе, о чем мне нужно знать?
Эйб (Подумав): Ммм… (Со вздохом.) Да. Мне кажется, мой младший брат разозлился, когда я сказал ему, что бросать работу было плохой идеей.
Джудит: [пытается оценить важность проблемы на предмет включения ее в повестку сессии] Нужно ли нам поговорить об этом сегодня?
Эйб: Нет, не думаю. Проехали.
Джудит: Хорошо, что-нибудь еще?
Эйб: Ничего достойного внимания.
Джудит: Нужно ли мне знать о чем-то связанном с будущей неделей?
Эйб: Только то, о чем я уже сказал, – работа у Чарли и волонтерство.
Джудит: Хорошо.
Затем нужно выяснить, какую часть плана действий выполнил клиент.
Джудит: Поговорим о вашем плане действий. Он у вас с собой?
Эйб: Да. (Достает план; Джудит достает свою копию.)
Джудит: Удавалось ли вам читать терапевтические заметки дважды в день?
Эйб: Где-то девяносто процентов времени.
Джудит: Очень хорошо.
Затем я попросила Эйба прочесть терапевтические заметки вслух и сказать, насколько он с ними согласен. После этого я проверила, дал ли он себе позитивное подкрепление, и мы продолжили разбор плана действий.
Джудит: Поощрили ли вы себя, когда прочитали терапевтические заметки?
Эйб: Да.
Джудит: Хорошо. (Смотрит на план действий.) Давайте посмотрим, выходили ли вы из дома каждый день.
Эйб: Угу. А еще я сходил к дочери и посидел с ее малышом в субботу вечером.
Джудит: Ваша дочь это оценила?
Эйб: Да, и ее муж тоже. Их няня в последнюю минуту не смогла прийти.
Джудит: Можете ли вы предложить им пригласить вас еще раз?
Эйб: Да, наверное.
Джудит: Внесем это в план действий?
Эйб: Может быть, внести как необязательное задание?
Джудит: Хорошо. (Пауза.) А вы себя похвалили?
Эйб: Да. Я правильно поступил. Они смогли куда-то выбраться, и для меня это точно было лучше, чем сидеть дома и бездельничать.
Мы продолжили обзор плана действий Эйба. Я дала ему положительное подкрепление, спросила о значении его позитивных переживаний, и мы обсудили, продолжать ли работу над данным пунктом плана на следующей неделе. Он был готов каждый день выходить из дома. Во время нашего разговора я следила за появлением новых пунктов плана, приоритет которых будет выше, чем у целей и проблем, обозначенных нами ранее.
Расставление пунктов повестки сессии по приоритетам
Перечислите проблемы или цели в повестке сессии. Если пунктов слишком много, расставьте их по приоритетам вместе с клиентом и отложите обсуждение менее важных из них на будущую сессию. Вы можете также выяснить, хочет клиент потратить примерно равное время на каждый пункт или лучше обсудить новые темы.
Джудит: Можем ли мы сейчас расставить пункты повестки сессии по приоритетам? Вы упомянули, что у вас есть цель – выполнить трудную часть работы по дому, может быть, поработать на Чарли и решить, стоит ли заниматься волонтерством, даже если вы чувствуете себя уставшим. С чего начнем?
Эйб: С Чарли.
Джудит: Хорошо. Нужно ли нам оставить время для разговора о работе по дому и волонтерстве?
Эйб: О работе по дому – обязательно. На этой неделе о волонтерстве можем не говорить.
Джудит: Разделим время поровну между Чарли и работой по дому?
Эйб: Да, давайте.
Средняя часть сессии
В этой части сессии вы работаете над проблемой или целью, представляющей первостепенную важность для клиента. Иногда вы можете взять дело в свои руки и предложить начальный пункт повестки сессии, особенно если считаете, что первой следует обсудить конкретную проблему: «Не возражаете, если мы начнем с ____________?»
В рамках традиционной КПТ вы, как правило, собираете данные об имеющейся проблеме и концептуализируете затруднения клиента в соответствии с когнитивной моделью. В рамках подхода с ориентацией на восстановление вы скорее будете спрашивать клиента, какие шаги он хотел бы предпринять на следующей неделе для достижения цели (которая является обратной стороной проблемы), и использовать когнитивную модель для концептуализации препятствий, которые могут помешать предпринять эти шаги (Beck et al., в прессе). Оба подхода предполагают совместное принятие решения относительно того, над какой частью когнитивной модели следует начать работать:
• над имеющейся проблемой;
• автоматическими мыслями, связанными с ситуацией/препятствием;
• реакцией (эмоциональной, поведенческой, физиологической), связанной с автоматическими мыслями.
Выберите метод коррекции, приведите обоснования, получите согласие клиента, проведите коррекцию и измерьте ее эффективность. При обсуждении проблем или целей повестки сессии обучайте клиента навыкам и составляйте новую повестку сессии. Периодически подводите итоги, чтобы помочь себе и клиенту воспроизвести в памяти, что именно вы делали в этой части сессии. В ходе обсуждения первой и последующих проблем вы можете сплести воедино ваши терапевтические цели так, как сочтете нужным.