Первым делом мы с Эйбом обсудили, нужно ли ему принимать предложение Чарли заняться строительными работами. Я спросила Эйба о том, что его заботит. У него появилась автоматическая мысль: «Полный рабочий день я просто не потяну». Я научила его тому, что для того, чтобы ценить свои мысли, нужно задать себе два вопроса: «Что заставляет меня думать, что эта мысль верна? Что помогает мне думать, что эта мысль неверна или не совсем достоверна?» Оценка показала, что Эйб, скорее всего, был прав. Мы обсудили возможные варианты: спросить Чарли, может ли он взять Эйба на неполный рабочий день или иметь в виду его кандидатуру на будущее. Эйб выбрал последний вариант, и мы разыграли в лицах, что он может сказать Чарли.
Затем мы обсудили вторую цель и продолжали работать по той же схеме. Выяснилось, что «трудная работа» по дому состояла преимущественно в сортировке громадной кучи писем, оплате счетов и заполнении страховых бланков. Для проработки возможных препятствий, которые могли помешать выполнению намеченных заданий на следующей неделе, мы предприняли следующие шаги:
1. Я собрала информацию о проблеме и спросила Эйба, какие мысли, по его мнению, могут помешать ему выполнить эти задачи.
2. Я подвела итоги в виде когнитивной модели, оценила его автоматические мысли и записала хорошие ответы на них.
3. Мы воспользовались техникой решения проблем (решили, что на этой неделе достаточно будет отсортировать почту) и занялись отработкой навыков (распределение писем по четырем стопкам).
4. Совместно сформулировали пункт плана действий.
5. Пришли к соглашению, что Эйб прямо сейчас установит напоминание о том, что нужно сделать, которое сработает следующим утром.
6. Мы провели мысленную репетицию, поскольку Эйб все еще не был уверен, что сможет приступить к выполнению задания.
7. Я попросила Эйба представить себе, что он выполнил задание.
Джудит: Эйб, можете ли вы представить себе, что уже наступило завтра? Время как раз перед ланчем. Вы храбро взялись за сортировку писем и успешно справились. Вы сидите за обеденным столом и смотрите на четыре стопки писем: «сохранить», «что-нибудь сделать», «выбросить» и «сделать пока-непонятно-что». (Пауза.) Что вы чувствуете в этот момент?
Эйб: Облегчение. Немного нервничаю по поводу стопок «что-нибудь сделать» и «сделать пока-непонятно-что», но вы сказали, что мы поговорим о них на следующей неделе.
Джудит: Как вы себя поощрите?
Эйб: Как хорошо, что я это наконец сделал!
Джудит: Вы гордитесь собой?
Эйб: Да… но мне следовало давно это сделать [автоматическая мысль].
Джудит: Как вы ответили бы на эту мысль?
Эйб: Как вы и сказали. Депрессия встала у меня на пути.
Джудит: Именно. Что говорит о вас тот факт, что, даже находясь в депрессии, вы нашли в себе силы рассортировать почту?
Эйб: Наверное, что я на самом деле могу делать вещи, про которые думал, что не могу.
Джудит: Да, это очень важно. Запишем это в ваши терапевтические заметки?
Периодическое подведение итогов
На протяжении сессии подводить итоги можно тремя способами. Первый – содержание. Часто клиенты ударяются в излишние подробности. Подводите итог тому, что они сказали, в виде когнитивной модели, чтобы убедиться, что вы корректно определили, что является для них наиболее важным, и представьте информацию четко и кратко. По возможности используйте формулировки клиентов, чтобы добиться точного понимания и удержать ключевую проблему в центре внимания.
Джудит: Эйб, давайте убедимся, что я все правильно поняла. Когда вы подумали о сортировке почты на этой неделе, у вас возникла мысль: «Я не справлюсь», вы почувствовали себя плохо и пытались избежать этого. (Пауза.) Верно? (Пауза.) Почувствовали ли вы еще что-нибудь? Возникали ли у вас другие автоматические мысли?
Я подвела итог, используя собственные слова Эйба. Если бы я выразила то же своими словами, то могла где-то исказить смысл и, возможно, снизить интенсивность автоматических мыслей и переживаний. В этом случае наша оценка мыслей была бы менее эффективной. Когда вы пересказываете то, что сказал клиент, он может подумать, что его не так поняли. Иногда нужно подводить итоги после окончания обсуждения проблемы или цели, чтобы удостовериться в одинаковом понимании происходящего и закрепить усвоенный материал (это второй способ). Например: «Можете ли вы подвести итоги того, о чем мы только что говорили?» («Что вы точно хотите запомнить?»)
После того как клиент подведет итог вашего обсуждения, запишите это, чтобы он мог читать его ежедневно как часть плана действий. Когда заканчивается очередная часть сессии, подведите итоги с помощью третьего способа, чтобы у клиента закрепилось четкое понимание того, что было достигнуто и что предстоит сделать: «Итак, мы поговорили о ____________ и ____________. Следует ли нам теперь поговорить о ____________?»
Финальное подведение итогов, проверка плана действий и обратная связь
Финальное подведение итогов
Цель финального подведения итогов – заострить внимание на наиболее важных моментах сессии в позитивном ключе. Это также позволяет понять, не возникнет ли проблем с выполнением плана действий. В начале курса лечения подводить итоги будете только вы.
Джудит: Что ж, у нас осталось всего несколько минут. Мне хотелось бы подвести итоги того, о чем мы говорили сегодня, а затем я попрошу вас рассказать о вашей реакции на эту сессию.
Эйб: Хорошо.
Джудит: Итак, на этой неделе вы почувствовали себя несколько лучше, возможно, благодаря тому, что читали терапевтические заметки, напоминали себе, что часть депрессивных мыслей недостоверна, проявляли большую активность и хвалили себя. Вы сделали многое, чтобы вернуть контроль над своей жизнью, деятельностью и настроением. Вы также начали задавать вопросы к своим автоматическим мыслям и не сразу принимать их за чистую монету. (Пауза.) Верно?
Эйб: Да.
Джудит: Можно ли что-то к этому добавить?
Эйб: Не думаю.
Клинические советы
По мере прогресса терапии вы можете просить клиента подводить итоги самым важным моментам. Делать это гораздо проще, если клиент вел заметки в ходе сессии. Вы можете сказать: «У нас осталось несколько минут». Затем спросите: «Как вы думаете, что было самым важным на сегодняшней сессии?» или «Что важнее всего запомнить на этой неделе? Вы можете заглянуть в свои заметки», «Что нового вы узнали?»
Проверка плана действий
Следующий шаг – провести обзор, что́ Эйб должен сделать до следующей сессии. Первым делом я перечисляю пункты плана, над которыми он работал в последние недели. На этой сессии мы добавили еще пару пунктов, и я хотела убедиться, что он не чувствует себя перегруженным и готов их выполнить.
Джудит: Итак, давайте взглянем на план действий. Насколько вероятно, что вы будете каждый день читать терапевтические заметки, выбираться из дома и выполнять другие задания?
Эйб: Сто процентов.
Джудит: Как насчет того, чтобы поговорить с Чарли? Это разовое задание.
Эйб: Сто процентов. Сделаю.
Джудит: А сортировка почты? Можно сделать это за один раз или разбить на несколько подходов.
Эйб: Думаю, что смогу это сделать.
Джудит: Если вы не уверены, можем сделать этот пункт необязательным. Или установить временное ограничение, скажем, 10 минут.
Эйб: Нет-нет. Я это сделаю.
Джудит: Купить билет и сходить с внуками на бейсбол. Это тоже разовое задание.
Эйб: Да, сделаю.
Джудит: Сто процентов?
Эйб: Да.
Джудит: И наконец, когда вы заметите, что у вас появилась автоматическая мысль, насколько вероятно, что вы спросите у себя: «Что заставляет меня думать, что та мысль верна?», «Что помогает мне думать, что эта мысль неверна или не совсем достоверна?»
Эйб: Я могу это сделать. Резинка на руке мне напомнит.
Джудит: Не слишком много заданий?
Эйб (подумав): Нет, я ведь все это уже делал.
Обратная связь
После финального подведения итогов получите обратную связь. К этому моменту лечения я была уверена, что Эйб даст отрицательную обратную связь, если вообще даст. Поэтому я задала единственный вопрос: «Что вы думаете об этой сессии?» На первых сессиях я добавляла другие вопросы: «Не вызвало ли у вас беспокойство что-либо из того, что я сказала?», «Может быть, я что-то не так поняла?», «Возможно, в следующий раз нужно что-то сделать по-другому?» Эйб уже был настолько вовлечен в процесс, что мог заполнять на ресепшне бланк обратной связи без моих напоминаний.
Подводя итоги
Структура сессии, описанная в этой главе, помогает эффективно работать с клиентом. Некоторые элементы я разделила для ясности, но многие КПТ-терапевты соединяют их воедино. Также они соединяют воедино пункты своей повестки сессии применительно к пунктам повестки сессии клиента. В следующей главе обсудим, как необходимо подстраивать структуру сессии под отдельных клиентов.
Вопросы для размышления
Какая часть структурирования сессии, по вашему мнению, самая трудная? Почему? Каковы три вида периодического подведения итогов, имеющие большое значение в ходе сессии, и в чем их важность?
Практические упражнения
Попросите коллегу, друга или члена семьи принять участие в ролевой игре. Подготовьте план действий, который вы будете разбирать в начале сессии. Сделайте следующее:
1. Проведите оценку настроения (по шкале от 0 до 10).
2. Определите исходную повестку сессии.
3. Узнайте последние новости и разберите план действий предыдущей недели.
4. Обсудите первый пункт повестки сессии.