& Rapee, 2013. Перечень состояний, при которых КПТ доказала свою эффективность, см.: www.div12.org/psychological-treatments/treatments, www.nice.org.uk/about/what-we-do/our-programmes/nice-guidance/nice-guidelines. Об исследованиях в области КТОВ см.: Beck et al., in press; Grant et al., 2012, 2017.)
Развитие КПТ Бека
В конце 1950-х годов доктор Бек был дипломированным психоаналитиком; его клиенты высказывали свободные ассоциации, возлежа на кушетке, а он интерпретировал их. Бек понял, что для того, чтобы психоанализ серьезно воспринимался в научном сообществе, необходимо подтвердить истинность психоаналитических концепций экспериментально. В начале 1960-х Бек решил проверить психоаналитическую концепцию о том, что депрессия является результатом враждебности, направленной на собственное «Я».
Он изучил сновидения страдавших депрессией пациентов, в которых, как он предполагал, враждебность должна была проявляться в большей степени, чем у пациентов без депрессии. К его удивлению, обнаружилось, что сновидения пациентов с депрессией редко содержали идеи враждебности, но гораздо чаще в них присутствовали идеи дефективности, лишений и потерь. Он установил, что во время бодрствования пациенты продолжали думать на эти же темы. Результаты других исследований, которые провел Бек, убедили его в том, что ошибочной является и другая связанная с этим психоаналитическая концепция, согласно которой пациенты с депрессией испытывают потребность страдать (Beck, 1967). В тот момент, казалось, стройные ряды костяшек домино посыпались один за другим. Если эти психоаналитические концепции были неверны, как иначе объяснить депрессию?
По мере того как доктор Бек выслушивал все новых и новых пациентов, он стал отчетливо понимать, что они демонстрируют два типа мышления: поток свободных ассоциаций и поток быстрых оценочных суждений, в основном о самих себе. Например, одна женщина описывала свой сексуальный опыт. В конце сессии она неожиданно сообщила, что почувствовала тревогу. Доктор Бек интерпретировал это так: «Вы подумали, что я вас осуждаю». Пациентка не согласилась: «Нет, я боялась, что наскучила вам». Опросив других пациентов с депрессией, доктор Бек выяснил, что у всех появлялись автоматические негативные мысли, тесно связанные с их эмоциями. Он начал помогать своим клиентам выявлять, оценивать и реагировать на нереалистичные и дезадаптивные мысли. После этого состояние пациентов быстро улучшалось.
Тогда доктор Бек начал обучать ординаторов-психиатров, работавших в психиатрическом отделении Пенсильванского университета, применять этот вид лечения. Они также обнаружили, что их пациенты хорошо реагируют на терапию. Доктор медицины А. Джон Раш, который ныне стал ведущим специалистом в области лечения депрессии, обсудил с доктором Беком возможность провести исследования по результатам лечения. Они пришли к единодушному заключению, что подобное исследование необходимо для того, чтобы продемонстрировать эффективность когнитивной терапии. Их рандомизированное контролируемое исследование страдающих депрессией пациентов, выполненное в 1977 году, доказало, что когнитивная терапия была столь же эффективна, как и применение имипрамина, распространенного антидепрессанта. Поразительные результаты. Это один из первых случаев, когда разговорная терапия сравнивалась с медикаментозным лечением. В другом исследовании, проведенном вскоре после первого, когнитивная терапия показала более высокую эффективность, чем имипрамин, в предотвращении рецидивов. Через два года (в 1979-м) Бек и его коллеги опубликовали первое руководство по когнитивной терапии.
Начиная с конца 1970-х годов доктор Бек и его коллеги, получившие докторскую степень в Пенсильванском университете, приступили к изучению тревожности, употребления психоактивных веществ, расстройств личности, проблем в совместной жизни, враждебности, биполярного расстройства и других состояний, используя тот же процесс. Вначале они проводили клинические наблюдения за этим расстройством: выявляли поддерживающие факторы и ключевые когниции (мысли и лежащие в их основе убеждения, эмоции и поведение). Далее они проверяли свои теории, адаптировали лечение и проводили рандомизированные контролируемые исследования. И теперь, спустя несколько десятилетий, доктор Бек, я и наши коллеги-исследователи по всему миру продолжают изучать, дополнять, адаптировать и проверять систему лечения пациентов, страдающих от расстройств, список которых постоянно расширяется. Сегодня КПТ преподается в большинстве университетов США и во многих других странах. Этот вид терапии является наиболее широко практикуемым в мире (David et al., 2018; Knapp et al., 2015).
Когнитивная терапия, ориентированная на восстановление
В последние десятилетия в сфере психического здоровья появилась инновация: восстановительное направление, которое сначала развивалось как подход, являющийся альтернативой медикаментозному лечению пациентов, у которых были диагностированы серьезные психические расстройства. В настоящее время Аарон Бек, наши коллеги из Института когнитивно-поведенческой терапии Бека и я совершенствуем ориентированную на восстановление терапию, чтобы применять ее у пациентов с широким диапазоном расстройств. КТОВ как адаптация традиционной КПТ использует когнитивную модель как теоретическую основу для концептуализации пациентов, планирования и проведения их лечения. Еще она делает дополнительный акцент на когнитивной концептуализации адаптивных убеждений клиента и его поведенческих стратегий, а также на факторах, способствующих повышению настроения. КТОВ делает упор скорее не на симптомы и психопатологию, а на достоинства, то есть сильные стороны человека (личные качества, навыки и внутренние ресурсы).
В рамках подхода, ориентированного на восстановление, для составления плана лечения я выявила и концептуализировала устремления и ценности Эйба. К примеру, семья была очень важна для Эйба, и, несмотря на глубокую депрессию, он был готов приложить усилия, чтобы больше общаться с детьми. Мы наметили целый ряд действий, которые Эйб мог бы предпринять между нашими сессиями (они вовлекли бы его в работу и помогли ему сделать положительные заключения об этом опыте). Мы развивали позитивные когниции и воспоминания и использовали терапевтические отношения наряду со множеством техник, чтобы укрепить адаптивное глубинное убеждение о себе и выработать положительный эмоциональный фон как на сессиях, так и вне их.
Одно из различий между КПТ и КТОВ – временная ориентация. В традиционной КПТ обсуждаются проблемы, возникшие на прошедшей неделе, и для их решения применяются техники КПТ. В КТОВ в центре внимания – устремления клиента, направленные в будущее, связанные с ними ценности и шаги, которые они могут предпринимать на пути к своим целям. Обычные техники КПТ используются для преодоления трудностей, с которыми сталкиваются клиенты, когда делают эти шаги.
Пример когнитивной интервенции
Ниже приведен фрагмент сессии терапии Эйба. Он дает понятие о типичной интервенции в КПТ. Прежде всего мы согласовываем, что будем говорить о цели, над достижением которой Эйбу хотелось бы работать. Мы обсуждаем шаги, которые он может предпринять, и препятствия, которые могут встретиться на его пути.
Джудит: Вы хотели начать с разговора о вашей цели найти работу?
Эйб: Да, мне очень нужны деньги.
Джудит: Какой шаг вы хотели бы предпринять на следующей неделе?
Эйб (вздыхает): Наверное, мне нужно обновить резюме.
Джудит: Это важно. [Начинаем решать проблему.] И с чего начнете?
Эйб: Не знаю. Сколько лет уж я в него не заглядывал.
Джудит: Вы знаете, где оно?
Эйб: Да, но я не знаю, что в нем написать.
Джудит: Каким образом вы можете это узнать?
Эйб: Наверное, нужно посмотреть в интернете. Но в последнее время мне трудно сосредоточиться.
Джудит: Может быть, будет лучше поговорить с кем-нибудь, кто знает о том, как составлять резюме, больше вас?
Эйб: Да. (Подумав.) Я мог бы поговорить с сыном.
Джудит: Что вы думаете о том, чтобы позвонить ему сегодня? Что может этому помешать?
Эйб: Не знаю. Я должен быть способен сам понять, что делать, не беспокоя его.
Джудит: Это интересная идея – то, что вы должны быть способны это понять. У вас большой опыт чтения резюме других людей?
Эйб: Нет, я не помню, чтобы когда-нибудь читал чье-либо резюме.
Джудит: Как вы думаете, сильно ли вы побеспокоите своего сына?
Эйб: Думаю, не очень.
Джудит: Что было бы неплохо напомнить самому себе перед тем, как звонить ему?
Эйб: Что у него больше опыта составления резюме, чем у меня. Что он согласится помочь мне.
Джудит (хваля Эйба): Отлично. Вы можете позвонить ему сегодня?
Эйб: Лучше вечером.
Эйб с легкостью смог выявить и отреагировать на неконструктивную мысль, которая могла стать препятствием на пути к значимой цели. Я попросила его представить себе, что с помощью сына он успешно обновит свое резюме. Затем я спросила его, какие эмоции он испытывал, представляя это, и помогла ему сформировать позитивный взгляд. (Некоторым клиентам, которые сталкиваются с подобными проблемами, может понадобиться больше усилий со стороны терапевта, чтобы они смогли изменить свое поведение.)
Как стать эффективным когнитивно-поведенческим терапевтом
Надеюсь, что вы стремитесь стать высокопрофессиональным терапевтом и помогать сотням и даже тысячам пациентов. Это поможет вам продолжать настойчиво добиваться своей цели, даже если во время прочтения этой книги вас охватит беспокойство. Помните: когнитивная модель предполагает, что и у вас могут быть негативные мысли. Книга даст вам инструменты, с помощью которых можно воздействовать на подобные неконструктивные переживания. В то же время она помогает наметить определенные цели, касающи