5. Попросите клиента подвести итог вашему обсуждению и сделайте терапевтические заметки.
6. При необходимости совместно добавьте в план действий дополнительные пункты.
7. Попросите клиента провести финальное подведение итогов и дать вам обратную связь.
Глава 11. Трудности при структурировании сессий
Многие клиенты хорошо воспринимают типовую структуру сессий. Как правило, бывает достаточно объяснить им эту структуру и привести рациональные доводы. Однако встречаются случаи, когда не стоит следовать типовой структуре. В этой главе вы найдете ответы на следующие вопросы:
Как концептуализировать трудности при структурировании сессий?
Каковы распространенные проблемы в каждой части типичной терапевтической сессии?
Как решить эти проблемы?
Когда нужно отклониться от повестки сессии?
Что можно сделать, если к концу сессии клиент чувствует себя расстроенным?
Распространенные сложности
Когда вы выявите проблему, спросите себя:
«Какова специфика этой проблемы? Что говорит или чего не говорит клиент такого, что является проблемой? Что он делает или чего не делает?»
«Несу ли я ответственность за эту проблему?»
«Как концептуализировать причину возникновения проблемы?»
«Что мне с ней делать?»
Если вы корректно диагностировали клиента и разработали четкий план лечения, но по-прежнему испытываете трудности со структурированием сессий, проверьте следующие моменты:
• Удается ли вам аккуратно прерывать пациента и направлять беседу в нужное русло?
• Удалось ли вам ознакомить пациента со структурой и процессом лечения?
• Удалось ли вам вовлечь пациента в лечение?
• Удалось ли вам выстроить терапевтические отношения?
Когниции терапевта
Если вы занимаетесь психотерапией недавно или же вы накопили большой опыт терапевтической работы в менее директивном стиле, у вас могут возникнуть противоречивые представления о допустимости перебивать пациентов и использовании стандартной структуры. Нужно отслеживать уровень собственного дискомфорта и выявлять автоматические мысли, возникающие во время сессий и в промежутках между ними. Вот наиболее распространенные:
• «Я не могу структурировать сессию».
• «[Моему пациенту] не понравится такая структура».
• «Пациент не может кратко формулировать свои мысли».
• «Пациент разозлится, если я выберу слишком директивный стиль».
• «Я упущу что-нибудь важное».
• «Мне не стоит перебивать клиента».
• «Он не выполнит план действий».
• «Пациент почувствует себя несостоятельным».
Если вы испытываете затруднения, оцените свои мысли и дайте на них ответ, чтобы стало проще экспериментировать со структурой на следующей сессии. Я рекомендую практиковаться в структурировании сессий с помощью ролевых игр. Тогда вы сможете распланировать сессию в качестве поведенческого эксперимента, чтобы проверить, верны ли ваши мысли.
Как правильно перебивать клиента
Чтобы терапия проходила максимально эффективно, иногда приходится аккуратно перебивать пациента. На одной из сессий Мария стала рассказывать о планах на выходные – и тут всплыли другие проблемы.
Мария: Мне с трудом верится, но после этого сестра сказала, что мне нужно помочь матери. Она же знает, что я не могу. Нам с мамой никогда не удается поладить. Если я приду к ней, она завалит меня поручениями. И начнет ругать. А я просто не вынесу это. Меня постоянно отчитывают на работе и…
Джудит: Простите, что перебиваю. Я хочу убедиться, что правильно понимаю происходящее. Мы начали обсуждать ваши планы на выходные, а затем вы перечислили еще несколько проблем. Как думаете, что нам сейчас актуальнее обсудить? Планы на выходные, вашу сестру, мать или работу?
Иногда клиенты расстраиваются, если их перебивают. В этом случае дайте им положительное подкрепление, чтобы они сообщали вам об этом. Затем извинитесь за свою ошибку. (Вы неправильно оценили, сколько перебиваний выдержит клиент.) Следом обсудите ситуацию, как я сделала это с Марией.
Джудит: [перебивая Марию в третий раз] Извините, что перебиваю вас. Как вы почувствовали себя, когда он сделал это?
Мария (раздраженным тоном): Ну вот, снова вы меня перебиваете.
Джудит: О, хорошо, что вы мне это сказали. Вы правы. Прошу прощения. Я действительно перебиваю вас слишком часто. (Пауза.) Давайте сделаем так: вы расскажете мне то, что, по вашему мнению, мне непременно нужно знать, в ближайшие десять минут, а я не буду вас перебивать. Затем я подведу итоги сказанному, потому что для меня важно правильно понять вас. (Пауза.) А потом выберем проблему, на которой и сосредоточимся.
Такие клиенты, как Мария, часто неожиданно говорят вам, что вы перебиваете их слишком часто. Другие клиенты могут высказать вам то же самое, если вы заметите перепад в их настроении и спросите, о чем они подумали. Если вы подозреваете, что клиент недоволен, что вы перебиваете его, но не склонен говорить вам об этом открыто, можете выдвинуть гипотезу: «Не думаете ли вы, что я перебиваю вас слишком часто?»
Осведомленность клиента
Вторая причина, по которой сложно соблюдать структуру сессии, – недостаточная осведомленность пациента о терапевтическом процессе. Люди, которые ранее не проходили когнитивно-поведенческую терапию, не знают, что вы ждете от них краткого отчета о каждой неделе, описания настроения и формулировки повестки сессии. В этом случае попросите их подумать над пунктами рабочего бланка подготовки к терапии (рис. 10.3, с. 240).
Клиенты также не знают, что вы будете просить их подводить итоги ваших обсуждений, давать обратную связь во время и в конце сессии, запоминать их содержание и каждый день выполнять пункты плана действий. Кроме того, вы, по сути, обучаете пациентов определенным навыкам, а также новому способу отношения к вам (это касается пациентов, которые ранее проходили другие виды терапии) и к проблемам, чтобы они могли смотреть на происходящее более объективно, с ориентацией на решение проблем. На первой терапевтической сессии вам нужно объяснить структуру сессии, подробно описать каждый ее элемент, привести рациональные доводы, а затем отслеживать любые изменения, ненавязчиво получая обратную связь.
Вовлеченность клиента
Третьей распространенной причиной являются дисфункциональные убеждения пациента, которые мешают ему полностью включиться в терапевтический процесс. У пациентов может не быть четких целей (это подробнее описано в главе 5). У них могут быть нереалистичные ожидания, будто им неким образом станет лучше, если они будут просто появляться на сессиях, не принимая активного участия в лечении. Они могут не верить в собственную способность решать проблемы, влиять на свою жизнь или меняться. Возможно, они даже боятся, что если им станет лучше, то их жизнь почему-то ухудшится (например, вы перестанете быть их терапевтом или им придется вернуться на работу). Вам нужно внимательно относиться к перепадам настроения клиентов на сессии, чтобы можно было узнать у них об их когнициях. В этом случае вы сможете помочь им правильно реагировать на дисфункциональные мысли, а это облегчит принятие структуры и задач лечения.
Работа с дисфункциональными когнициями
Четвертая распространенная причина нежелания пациентов придерживаться структуры сессии связана с их дисфункциональными убеждениями о себе, терапии или о вас. Я заметила перепады настроения Марии, когда описывала ей структуру сессии на первой терапевтической встрече.
Джудит: О чем вы подумали, когда я описала структуру нашей сессии?
Мария: Не уверена, что это мне подходит. Мой прежний терапевт разрешал мне говорить о чем угодно.
Джудит: Почувствовали ли вы, что это помогло справиться с депрессией?
Мария (подумав): Не сказала бы. Вот почему я перестала ходить к нему после двух лет терапии.
Джудит: Это меня и беспокоит. Если я буду делать в точности то же, что и он, то мы придем к тому же результату. (Пауза.) Давайте попробуем пойти по другому пути? Вы можете обнаружить, что он гораздо больше вам подходит.
Мария (замявшись): Давайте.
Джудит: Хорошо. Давайте попробуем, а я время от времени буду спрашивать вас, как вы себя чувствуете.
В качестве альтернативы можете позволить пациенту доминировать и контролировать течение сессии – поначалу. Однако в большинстве случаев лучшим решением будет поиск компромисса, который устроит вас обоих, а со временем вы попробуете двигаться с клиентом к стандартной структуре.
Клинические советы
Как понять, с чем связаны трудности следования структуре: с недостаточной вовлеченностью или недостаточным комплаенсом? Прежде всего попробуйте подробнее объяснить пациенту общепринятую структуру сессии и отслеживать его вербальные и невербальные реакции. Если дело в недостаточной вовлеченности, реакции будут в основном нейтральными (или, возможно, слегка самокритичными), а далее клиент, скорее всего, примет план сессии как должное.
Джудит: Извините, что перебиваю. Можем ли мы вернуться к тому, что случилось, когда вы позвонили вашему другу?
Эйб: Да, конечно.
Если клиент против, значит, вам нужно менять курс.
Мария: О, вспомнила. Я забыла рассказать, что моя мать сказала мне сделать.
Джудит: Может быть, вначале закончим разговор о Дэвиде?
Мария (раздраженно): Но меня очень расстраивает эта ситуация с матерью.
Джудит: Хорошо. Поговорим о вашей матери. Но тогда сегодня у нас может не остаться времени на то, чтобы поговорить о Дэвиде. Вы не возражаете?
Мария: Да, разговор о Дэвиде может подождать.
Кроме того, проблемы могут возникать, если при обсуждении структуры сессии вы выбрали слишком требовательный тон. Если вы не получаете честной обратной связи от пациентов, то можете просто не догадываться об этой ошибке. В таком случае пересмотрите записи сессии, а еще лучше предложите сделать это коллеге или супервизору. Затем подумайте, как извиниться и решить проблему на следующей сессии: «На прошлой неделе я повел себя слишком жестко. Извините. Я хочу убедиться, что вы действительно согласны с тем, по какому плану проходят наши встречи».