Проблемы в отдельных частях сессии
Вы можете столкнуться с трудностями в каждой части сессии, включая:
• оценку настроения;
• составление повестки сессии;
• получение последних новостей;
• разбор плана действий;
• обсуждение пунктов повестки сессии;
• завершение сессии.
Наиболее распространенные проблемы описаны ниже.
Трудности при оценке настроения клиента
Часто проблемы возникают из-за того, что пациентам не удается правильно заполнить опросники, они раздражаются и не могут точно (и кратко) отразить в них свое настроение в течение прошедшей недели. Если пациент не понял, как заполнять опросники, спросите у него, помнит ли он, зачем это нужно делать, и согласен ли он с этим, а также выясните, что ему мешает (например, у пациента нет времени, он забывает или неграмотно пишет).
Негативные реакции на опросники
Если пациента раздражает необходимость заполнять бумаги, спросите, какие автоматические мысли возникают, когда он это делает, или попросите оценить значимость ситуации:
«Что вам больше всего не нравится в этих опросниках?» или «Что значит для вас моя просьба заполнять опросники?»
Примеры ответов приведены ниже в трех примерах.
Клиент 1: Эти опросники мне не подходят. Половина вопросов не имеет ко мне отношения.
Терапевт: Понимаю вас. Но они полезны для меня – я могу быстро просмотреть ваши ответы и увидеть общую картину, не приставая к вам с вопросами. Как вы смотрите на такой вариант: вы снова заполните эти опросники на следующей неделе, и если они все так же будут вас раздражать – мы поговорим об этом и найдем другое решение?
В следующем примере клиент прямо выражает свое недовольство (вербально и невербально).
Клиент 2: Эти опросники – пустая трата времени. Половина вопросов не имеет ко мне отношения.
Терапевт: Что вас больше всего в них не устраивает?
Клиент 2: Я занятой человек, у меня полно дел. Если постоянно тратить время на бессмысленные обсуждения, я ничего не успею.
Терапевт: Я вижу, что опросники действительно вас раздражают. А сколько времени обычно уходит на их заполнение?
Клиент 2: Не знаю. Несколько минут.
Терапевт: Я понимаю, что не все вопросы для вас актуальны. Но на самом деле эти опросники помогают экономить время: без них мне пришлось бы узнавать у вас все эти детали на сессии. Давайте попробуем найти решение – подобрать время, когда вы могли бы их заполнять.
Клиент 2 (со вздохом): Ладно, я их заполню.
Здесь я не стала напрямую оценивать валидность автоматических мыслей пациента: он был раздражен, и я почувствовала, что его реакция будет негативной. Поэтому я объяснила ему, зачем заполнять опросники, и показала, что они не отнимают много времени. В третьем примере я поняла, что, если буду настаивать на заполнении опросников, это может навредить нашему терапевтическому союзу.
Клиент 3 (со злобой): Ненавижу эти опросники. Они мне не подходят. Я знаю, что это вы хотите, чтобы я их заполнял, но повторяю: они бессмысленны.
Терапевт: Хорошо, давайте пока пропустим этот этап. Однако мне хотелось бы понять, как вы чувствовали себя в течение недели. Может быть, вы просто оцените свои эмоции по шкале от 0 до 100 или от 0 до 10?
Затруднения при описании настроения
Еще одна проблема касается точного описания клиентами своего настроения – либо из-за того, что они не могут лаконично изъясняться, либо из-за того, что не умеют четко обозначать, какие именно эмоции испытывают. В этом случае вы можете мягко перебить и задать уточняющие вопросы либо показать, как можно описать их переживания.
Если клиент рассказывает про свое настроение слишком подробно, научите его делать это более кратко.
Терапевт: Можно я вас перебью? Да, я хочу узнать подробнее о ____________, но вначале мне нужно знать, чувствуете ли вы себя в целом лучше, хуже или так же по сравнению с прошлой неделей.
Клиент: Хуже.
Терапевт: Более тревожным? Боле грустным? Более рассерженным?
Клиент: Скорее рассерженным.
Если клиент затрудняется определить свое настроение, вы можете реагировать по-другому: «Похоже, понять, что вы чувствуете, не так-то просто. Давайте внесем работу по выявлению чувств в повестку сессии». В течение сессии можно использовать методики, описанные в главе 13, чтобы обучить клиента точно описывать свое настроение.
Объяснение изменения настроения внешними факторами
Иногда клиент объясняет изменение своего настроения в лучшую сторону внешними факторами. Например: «Я почувствовал себя лучше, потому что начало действовать лекарство / мой начальник заболел / мой партнер стал бережнее ко мне относиться». В этом случае нужно предложить: «Да, наверное, это помогло, но не находите ли вы, что думали или действовали по-другому?»
Ухудшение настроения
Интересуйтесь, как клиент трактует происходящее и когда его настроение идет на спад: «Как вы думаете, почему вы чувствуете себя хуже на этой неделе? Связано ли это с вашими мыслями или с тем, что вы сделали или не сделали?» Таким образом вы транслируете мысль, что клиент может в какой-то степени контролировать свое самочувствие.
Клинические советы
Возможно, у вас когда-нибудь были клиенты, которые говорили: «Ничто не улучшит мое настроение». В этом случае можно воспользоваться диаграммой (пример приведен в главе 7 на с. 181). Осознание того, что существуют вещи, которые заставляют их чувствовать себя лучше или хуже, может помочь клиентам укрепиться в мысли, что они сами могут влиять на свое настроение. Посредством направляемого открытия вы можете помочь им увидеть, что избегание, изоляция и бездействие обычно усиливают дисфорию (или по крайней мере не ослабляют ее). Вовлеченность же в определенную деятельность (которая подразумевает межличностное взаимодействие или потенциально может принести удовольствие) улучшает настроение, даже если поначалу изменение будет незначительным.
Затруднения в определении повестки сессии
Типичные затруднения в определении повестки сессии возникают, когда клиенты:
• говорят на отвлеченные темы;
• не могут сами предложить пункт повестки сессии;
• чувствуют безнадежность или перегружены делами.
Отвлечение при определении повестки сессии
Иногда клиенты отходят от темы и способны подолгу рассуждать на отвлеченные понятия. В этом случае уместно аккуратно перебить и обобщить: «Позвольте, я вас перебью. Похоже, что ваши цели на этой неделе будут связаны с вашим отцом и работой. Есть ли сейчас что-то более важное, чем эти темы?»
Неспособность предложить пункт повестки сессии
Некоторые клиенты не называют цели или проблемы для повестки сессии, потому что на самом деле не знают, что сказать (либо у них все в порядке, либо они не вовлечены в терапевтический процесс). Если они затрудняются с определением пунктов повестки сессии, можете задать им один или несколько следующих вопросов, достав листок со списком целей:
«Есть ли в этом списке что-либо, о чем вы хотели бы поговорить?»
«Какими вы хотели бы видеть следующие несколько дней?»
«Как вы хотите чувствовать себя на следующей неделе, когда придете сюда? Что нужно сделать на следующей неделе, чтобы чувствовать себя так, как вы хотите?»
«Хотите ли вы поговорить о _________________ [цель] или ____________ [конкретная проблема]?»
«Какие периоды на прошедшей неделе были для вас наиболее трудными?»
Вы можете также воспользоваться шкалами симптомов, которые клиент заполнил в тот же день, и оценить, какие из них имеют высокие значения.
Если вести дальнейшую работу над достижением целей не требуется, можете сосредоточиться на предотвращении рецидива (см. главу 21).
Ниже приведены два диалога (из второй и третьей сессий с Марией), когда я столкнулась с трудностями при определении повестки сессии.
Джудит: Какой, по вашему мнению, должна быть цель этой сессии?
Мария: Не знаю…
Джудит: Есть ли какая-то определенная цель, над достижением которой вы хотели бы поработать? В чем вы хотели бы видеть улучшения в своей жизни на этой неделе?
Мария (со вздохом): Не знаю.
Джудит: Чувствуете безнадежность?
Мария: Да. На прошлой неделе совсем было плохо.
Джудит: [предоставляет множественный выбор] Как вы думаете, обычно вам становится хуже утром, днем или вечером?
Мария: Наверное, утром.
Джудит: Хорошо, давайте включим в повестку сессии пункт «утро» и посмотрим, что мы можем сделать, чтобы утро было не таким плохим?
Мария: Давайте.
В конце сессии я попросила Марию добавить в план действий следующий пункт: подумать, над какими проблемами и целями она хотела бы поработать на следующей сессии.
Порой клиенты отстраняются от участия в составлении повестки сессии из-за того, что придают своему участию негативный смысл. Узнайте, каковы были их автоматические мысли или что значит для них ваша просьба озвучить пункты повестки сессии. Когда Мария пришла на третью сессию, новости, которые она принесла, обозначили ряд проблем, над которыми следовало работать. Но включать их в повестку сессии она не стала.
Джудит: Удалось ли вам поразмышлять, над какими целями вы хотите поработать?
Мария (слегка раздраженным тоном): Я подумала. Но ничего не решила.
Джудит: Что вы чувствовали, когда думали об этом? Раздражение?
Мария: Да, немного.
Джудит: Что было у вас на уме?
Мария: Не уверена, что эта терапия мне подходит.
Джудит: [дает Марии положительное подкрепление] Хорошо, что вы мне это сказали. Есть ли у вас ощущение, что вам поможет что-то другое?