Мария: Иногда мне нужно просто поговорить, чтобы снять груз с души.
Джудит: Когда я прошу вас определить повестку сессии, вы чувствуете себя ущемленной?
Мария: Да, наверное.
Джудит: Давайте вместе подумаем, как улучшить ваше самочувствие. Что, если нам пропустить этап определения повестки в начале нашей сессии? Вы придете и первые несколько минут будете говорить о чем захотите. Затем мы выберем то, что вы сочтете наиболее важным, над чем стоит поработать на сессии. (Пауза.) Звучит неплохо?
Мария: Звучит получше.
Джудит: Есть ли что-то еще, что беспокоит вас в отношении терапии?
Мария: Да вроде нет.
Джудит: Если что-то такое появится, могу я быть уверена, что вы скажете мне об этом?
Мария: Да.
Ответ Марии был необычным. Большинство клиентов легко берут на себя обязанность определять повестку сессии. Однако в данном случае я осознала, что, если давить на Марию, это поспособствует ее отчуждению, поэтому выказала желание совместными усилиями «исправить» ситуацию. Поначалу ей нужна была более гибкая структура сессии, но я старалась как можно скорее перейти на стандартную структуру.
Клиенты, которые отвлекаются при определении повестки сессии или углубляются в подробнейшее описание проблемы вместо того, чтобы просто назвать ее, как правило, требуют дальнейшего ознакомления с процессом.
Джудит (мягко перебивая): Простите, можно я вас перебью? Давайте назовем эту цель «воссоединение с братом»?
Эйб: Давайте.
Джудит: Хорошо. Можете ли вы назвать еще какие-нибудь проблемы или цели, над которыми вам хотелось бы поработать?
Иногда клиенты продолжают описывать проблему и на следующей сессии вместо того, чтобы просто назвать ее при составлении повестки сессии. Если так случится, попросите их записать темы повестки как часть плана действий.
Чувство безнадежности и перегруженности
Еще одна проблема с составлением повестки сессии возникает, если клиент поглощен чувством безнадежности и перегруженности. В случае с Марией я попыталась перевести наше общение в режим решения проблем.
Джудит: Мария, над какими целями вы хотели бы поработать сегодня?
Мария (со вздохом): Не знаю… Я так загружена. По-моему, мне ничего из этого не поможет.
Джудит: Вы не думаете, что беседы о ваших проблемах и целях, которые мы здесь ведем, могут помочь?
Мария: Нет. Какой от них толк? Я имею в виду, что все равно нельзя вылечить то, что я должна много денег, что я очень устала и не могу утром встать постели, не говоря уже о том, что квартира пришла в запустение.
Джудит: Правда в том, что мы не можем вылечить все сразу. Да, у вас есть проблемы в реальной жизни, над которыми нам нужно работать вместе. Скажите, если бы сегодня у нас было время поработать над чем-то одним, что это должно быть?
Мария: Не знаю… наверное, усталость. Если бы я лучше спала, может быть, успевала бы выполнять больше дел.
В данном случае я транслирую Марии посыл о том, что ее проблемы реальны, что над ними можно работать по очереди и что ей не нужно справляться в одиночку. Моя просьба сделать выбор помогает ей определить проблему и перейти в режим ее решения. Если бы Мария отказалась выбирать, я бы применила другую тактику:
«Похоже, вы чувствуете безнадежность. Не могу сказать наверняка, что совместная работа что-то изменит, но мне хотелось бы попытаться. (Пауза.) Вы готовы попробовать? Давайте несколько минут поговорим об усталости и посмотрим, что будет».
Признание ее безнадежности и своей неспособности гарантировать успех повысит готовность Марии пойти на этот эксперимент.
Трудности в получении свежих новостей
Это распространенное затруднение возникает в том случае, если клиенты слишком подробно рассказывают о прошедшей неделе или пространно рассуждают об отвлеченных вещах. После нескольких подобных предложений вам нужно аккуратно перебить их:
«Простите, можно я вас перебью? Сейчас мне нужно понять общую картину, как вы себя чувствуете. Можете ли вы рассказать, как прошла эта неделя, в одном или двух предложениях? Была ли она в общем хорошей? Или неудачной? Были взлеты и падения?»
Если клиент продолжает уделять чрезмерное внимание деталям, вы можете привести пример того, что вам от него нужно:
«Итак, насколько я понимаю, вы говорите, что у вас была довольно трудная неделя, вы повздорили с подругой и чувствовали тревогу из-за того, что нужно было выйти на улицу, к тому же сконцентрироваться на работе не удавалось. Верно?»
Некоторые клиенты способны сделать краткий обзор, но не выбирают этот вариант. Если информация, которой вы располагаете, подсказывает, что ваши расспросы, почему они не хотят делать это, могут навредить терапевтическим отношениям, вы можете в начале терапии позволить им самим решать, сколько времени отвести на сводку новостей. К такой информации могут относиться вербальные или невербальные реакции клиентов на ваши попытки структурировать сессию, их прямые высказывания или озвученные предпочтения в отношении терапевтического процесса либо их слова о сильной реакции в прошлом, когда они видели в ком-то контролирующую или доминирующую личность. Однако экстремальные реакции на попытки структурировать сессию нельзя назвать распространенным явлением. Обычно выяснить причины сопротивления клиентов можно только по факту, после чего провести решение проблемы. После того как вы попросите клиентов описать прошедшую неделю более кратко и заметите перепад в их настроении, вы можете сказать: «Когда я сейчас попросил вас дать мне общую картину, о чем вы подумали?» Выявив автоматические мысли клиентов, вы можете:
• помочь им оценить валидность их мыслей;
• применить методику «падающая стрела» (см. с. 375–376) для выяснения значения их мыслей;
• выразить сочувствие и перейти непосредственно к решению проблем, как это сделано в примере ниже:
«Простите, если вы снова почувствовали, будто я вас притесняю. Вижу, что у вас много мыслей, и мне хотелось бы их услышать. (Пауза.) Хотите ли вы продолжить рассказывать мне о том, что происходило на прошлой неделе, или лучше включить пункт “новости недели” в повестку сессии? Мне хочется убедиться в том, что мне известны все проблемы, о которых вы хотите сегодня поговорить».
Этот последний вариант обычно предпочтительнее, чем помощь в оценке автоматических мыслей клиентов, если они раздражены. Демонстрацией своей озабоченности и готовности к компромиссу вы можете изменить представления клиента о вас как о чрезмерно контролирующем терапевте.
Трудности с разбором плана действий
Такая проблема возникает, если терапевты, стремясь перейти к работе с пунктами повестки сессии, не удосуживаются спросить клиентов об их плане действий. Вы вспомните о плане действий с большей вероятностью, если это станет стандартным пунктом повестки сессии и если перед тем, как клиент войдет в кабинет, вы просмотрите ваши терапевтические заметки с предыдущей сессии. Иногда возникает противоположная ситуация, когда терапевт слишком тщательно изучает план действий (без учета того, насколько расстроенным чувствует себя в этот день клиент) перед тем, как перейти к повестке сессии.
Трудности с обсуждением пунктов повестки сессии
Среди типичных проблем можно назвать следующие:
• отклоняющийся от темы разговор;
• неэффективный темп работы;
• неудачная терапевтическая интервенция;
• затруднения с определением того, как решить проблему клиента.
Отклоняющийся от темы разговор
Эта проблема может возникнуть, когда не удается структурировать разговор с помощью мягких прерываний (возвращая клиента к обсуждению текущей проблемы), сделать акцент на ключевых автоматических мыслях, эмоциях, убеждениях, поведении и не получается регулярно подводить итоги. В приведенном ниже примере я подвожу итоги тому, что рассказал мне Эйб, буквально в нескольких словах и перенаправляю его внимание на выявление автоматических мыслей.
Джудит: Мне надо убедиться, что я все правильно поняла. Ваша мать сказала вам по телефону что-то неприятное. Это напомнило вам об общении с ней в прошлом, и вы расстроились еще больше. Прошлым вечером вы снова позвонили ей, а она начала ругать вас за то, что вы не делаете то, что должны. Верно?
Эйб: Да.
Джудит: О чем вы подумали, когда она сказала: «Ты не делаешь то, что должен»?
Неэффективный темп работы
Темп работы может стать проблемой, если вы отвели слишком много или слишком мало времени на обсуждение какого-либо пункта повестки сессии. Некоторые терапевты переоценивают количество проблем или целей, которые можно успеть обсудить за одну терапевтическую сессию. Предпочтительно расставить их по приоритетам и затем выделить две-три, которые нужно обсудить на сессии, особенно если вы не имеете большого опыта в КПТ-терапии. Вы вместе с клиентом должны следить за временем и совместно решать, что делать, если оно подходит к концу. На практике это означает, что в кабинете можно повесить двое часов, тогда клиент сможет отслеживать, сколько времени он находится в вашем обществе. Вы можете сказать:
«У нас осталось всего 10 минут до того, как мы начнем завершающую часть сессии. Хотите ли вы продолжить разговор об этой проблеме с вашим соседом? Либо мы можем закончить в ближайшие пару минут, чтобы обсудить, как вам справиться с работой по дому».
Как вариант вы можете предложить, на что стоит потратить оставшееся время, и оценить, насколько клиент согласен с вами:
«У нас осталось всего 10 минут до того, как мы начнем завершающую часть сессии. Я считаю предмет нашего разговора очень важным. Не возражаете, если мы отложим разговор о ____________ до следующей сессии?»
Если терапевтическое воздействие не удается