В большинстве случаев простое описание проблемы или цели либо выявление дисфункциональных мыслей или убеждений не принесет облегчения пациенту. Вы должны сознавать, что нужно помогать клиенту (во время сессии) отвечать на дисфункциональные когниции, решать проблемы целиком либо частично или работать над препятствиями к достижению целей, а также составлять план действий. На протяжении сессии вам нужно спросить себя:
«Каким образом я могу помочь клиенту почувствовать себя лучше к концу сессии?»
«Как я могу помочь клиенту прожить неделю лучше?»
Трудности с решением проблем
Могут возникнуть ситуации, когда вы не будете знать, как помочь клиенту решить проблему или устранить препятствие. Вот что вы, в частности, можете сделать:
• Выяснить, что клиент уже пытался сделать, и концептуализировать, почему это не привело к ожидаемому результату. Вы должны уметь модифицировать способ или мысли, которые мешают решению проблемы.
• Использовать себя в качестве модели. Спросите себя: «Если бы у меня была подобная проблема, что сделал бы я?»
• Попросить клиента назвать другого человека (друга или члена семьи), у которого предположительно такая же проблема или цель. Какой совет он мог бы дать этому человеку? Оцените, насколько этот совет подходит самому пациенту.
• Спросить у клиента, знает ли он кого-либо, кто может помочь с решением проблемы или достижением цели.
Если вы чувствуете, что застряли, отложите разговор: «На этой неделе мне нужно еще подумать над этой проблемой. Давайте включим ее в повестку нашей встречи на следующей неделе?»
Отклонение от повестки сессии
В некоторых случаях не нужно следовать повестке сессии, которую вы вместе с клиентом составили в ее начале:
• Если вы выяснили, что клиент находится в зоне риска или ставит в подобное положение других, такая проблема требует незамедлительного решения. Рискованные ситуации могут угрожать жизни клиента или других людей, здоровью, источнику дохода, трудовой деятельности, условиям жизни и т. д.
• Если вы видите, что клиент испытывает из-за проблемы стресс такой степени, что это не дает ему сконцентрироваться на предмете обсуждения, возможно, придется переключиться на эту проблему.
• Если вы решите, что следование повестке сессии нанесет вред терапевтическим отношениям, вам пора вместе выбрать другую актуальную тему разговора.
• Если в процессе беседы всплывет проблема, которая больше влияет на клиента, чем пункты повестки сессии (либо пункты повестки не требуют принятия срочных мер), вам понадобится поработать с ней.
Обычно клиенты соглашаются с той структурой, которую вы предлагаете, но иногда могут выразить и несогласие, особенно если:
• вы привели недостаточно убедительное обоснование;
• вы производите впечатление человека, который все и всех контролирует и не склонен к сотрудничеству;
• они уверены, что обсуждение прошлого в начале курса лечения имеет большое значение;
• они предпочитают потратить время сессии, разговаривая о том, что придет им в голову.
Что делать в такой ситуации? Прежде всего нужно вовлечь клиента в процесс лечения таким образом, чтобы он пришел на следующую сессию (можно потратить время на разговор о том, что, по его мнению, поможет лучше всего). Если вы видите, что попытки убедить клиента следовать повестке поставят под угрозу его вовлеченность в терапию (особенно если курс только начался), можете предложить разделить время терапии. Если клиент возражает, можете отвести сессию под занятия, предложенные им. На следующей встрече выясните, насколько это помогло ему чувствовать себя лучше на протяжении недели. Если эффекта не было, пациент может оказаться мотивированным потратить часть сессии на обсуждение того, что вы считаете важным для улучшения его самочувствия.
Если клиенты чувствуют себя расстроенными к концу сессии
Если в конце сессии пациент расстроился из-за того, что не хватило времени в полной мере обсудить проблему, вы можете сменить тему разговора на более позитивную.
Джудит: Мария, насколько я вижу, вы расстроены по этому поводу. Давайте на следующей сессии поговорим об этом еще? Мне бы не хотелось, чтобы вы уходили с таким настроением.
Мария: Хорошо.
Джудит: Не возражаете, если мы поговорим о чем-нибудь более приятном? Расскажите мне о вашем племяннике. Чем он сейчас занимается?
Как уже было сказано в главе 4, обязательно дайте клиенту положительное подкрепление, даже если он предоставил отрицательную обратную связь, а затем концептуализируйте и разработайте стратегию.
Джудит: Что вы думаете о сегодняшней сессии? Было ли что-то, что я поняла не так? Не сказала ли я чего-то такого, что обеспокоило вас?
Мария: Не думаю, что вы понимаете, как мне трудно делать некоторые вещи. Мне столько нужно успеть, а у меня так много проблем! Вам-то легко говорить, что надо просто сконцентрироваться на том, что в жизни хорошего, и забыть о том, что происходит у меня с матерью.
Джудит: Хорошо, что вы мне это сказали. И простите за то, что у вас сложилось такое впечатление. Мне хотелось бы, чтобы вы видели, что я понимаю, насколько вы расстроены семейными проблемами. Мне хотелось бы, чтобы у нас было время поговорить об этом сейчас. (Пауза.) Но было ли при этом что-то такое, что я сказала или сделала, и это заставило вас подумать, будто я предлагаю вам обо всем забыть?
Я прояснила ситуацию, устранив недопонимание, и мы пришли к соглашению добавить проблему с матерью Марии в повестку следующей сессии.
Подводя итоги
Терапевты любого уровня сталкиваются с трудностями при структуризации сессий для определенных клиентов. Важно вычленить проблему и концептуализировать, почему она возникла. Тщательный разбор записей сессии может стать отличным подспорьем для выявления и решения этих проблем. В онлайн-курсе по расстройствам личности (beckinstitute.org/CBTresources) вы можете найти более подробные материалы о том, как концептуализировать и модифицировать проблемы, о которых клиент рассказывает в ходе встречи, а также видеозаписи терапевтических сессий.
Вопросы для размышления
Почему иногда нужно перебивать клиента? Какие автоматические мысли, возникающие у вас, могут помешать вам бережно перебить клиента?
Практические упражнения
Проведите ролевую игру (или напишите сценарий), по сюжету которой клиент испытывает раздражение от того, что вы его перебиваете.
Глава 12. Выявление автоматических мыслей
Как мы уже знаем, когнитивная модель предполагает, что интерпретация ситуации (предпочтительнее, чем сама ситуация), выраженная в автоматических мыслях или образах, влияет на эмоции, поведение и физиологические реакции человека. Большое значение имеет помощь клиентам в формировании ответа на их неконструктивные или ошибочные мысли.
Некоторые события, безусловно, имеют травмирующий характер – например, если вам нанесли личную обиду или отвергли. Однако люди с психологическими расстройствами демонстрируют искаженное мышление. Часто они видят ситуацию в более негативном свете, чем есть на самом деле. Они могут неправильно интерпретировать нейтральную или даже позитивную ситуацию. Почувствовать себя лучше им помогает критическое осмысление и формирование ответа на свои мысли. Проработки в первую очередь требуют те автоматические мысли, которые являются преградой для достижения целей.
В этой главе описывается работа с негативными автоматическими мыслями. Вы найдете в ней ответы на следующие вопросы:
Каковы характеристики автоматических мыслей?
Как вы можете объяснить автоматические мысли пациентам?
Как можно выявить и уточнить автоматические мысли?
Что такое расширенная когнитивная модель?
Какие существуют виды автоматических мыслей? Что вы можете сделать, когда клиенты затрудняются выявить свои автоматические мысли?
Как обучить клиентов выявлять автоматические мысли самостоятельно?
Характеристики автоматических мыслей
Автоматически мысли представляют собой поток мыслей, который идет совместно с более явным, осознаваемым потоком (Beck, 1964). Эти мысли не являются отличительной чертой тех, кто страдает психическими расстройствами; они свойственны каждому. Бо́льшую часть времени мы не отдаем себе отчета об этих мыслях, хотя достаточно лишь небольшой практики, чтобы вывести их на сознательный уровень. Научившись осознавать свои мысли, мы можем автоматически проверять их достоверность, если только не страдаем нарушением функции психики. Этот вид автоматической проверки и формирования ответа на негативные мысли довольно распространенная практика. Те, кто находится в состоянии дистресса, часто не оценивают свои мысли критически. КПТ дает в руки клиентам такие инструменты, которые позволяют им оценивать мысли сознательно, особенно если они расстроены или демонстрируют неконструктивное поведение.
К примеру, Эйб не может выйти из дома, потому что он должен починить кран. Поэтому он не может прийти на футбольный матч, в котором участвует его внук. Он думает: «Как же Итан будет разочарован!» Затем его мысли приобретают более экстремальный характер: «Я всегда его подвожу». Он принимает эти мысли за достоверные и чувствует себя подавленным. После же освоения методов КПТ он способен использовать свои негативные переживания как сигнал, чтобы сформировать ответ на свои мысли. В другой ситуации Эйб оказался способен ответить на подобные автоматические мысли таким образом: «Погодите-ка, там ведь собираются быть ее родители [на отчетном танцевальном выступлении]. Возможно, она будет разочарована, если я не приду. И неправда, что я все время ее подвожу. Я ходил на многие ее выступления».
Выявлять нужно автоматические мысли, которые являются дисфункциональными, то есть обладают следующими признаками: