Джудит: И вам стало грустно?
Эйб: Да.
Джудит: Я немного сбита с толку, потому что на самом деле это напоминает тревожные мысли. Что еще было у вас на уме?
Эйб: Точно не могу сказать.
Джудит: Давайте представим себе эту сцену. [помогает Эйбу представить сцену в виде образов] Вы сказали, что были дома и просматривали вакансии в интернете. Можете ли вы представить себе себя? Где вы находитесь?
Эйб: За рабочим столом.
Джудит: Вы думаете: «Что, если он не захочет давать мне рекомендацию? Что, если я не получу работу?» И чувствуете…
Эйб: Нервничаю, наверное.
Джудит: Что еще у вас на уме?
Эйб: Видимо, я вспоминал, как мой босс меня уволил. Я тогда почувствовал себя неудачником.
Джудит: Как вы чувствовали себя в эмоциональном плане?
Эйб: Грустным. Очень грустным.
Этот диалог начался с противоречия. Я была настороже и поэтому сразу отметила расхождение между содержанием автоматической мысли Эйба и связанной с ней эмоцией. Тем самым я получила возможность помочь Эйбу восстановить в памяти значимый образ и ключевую автоматическую мысль, используя воссозданную в воображении сцену. Сконцентрировавшись же на тревожных мыслях, я могла пропустить важную когницию.
Усиление отрицательных эмоций
Некоторые методики предназначены для усиления негативных переживаний. Это может быть необходимо, когда клиентам требуется:
• получить более широкий доступ к собственным мыслям;
• изменить когниции на эмоциональном уровне;
• убедиться, что эмоции не являются опасными, неконтролируемыми, непереносимыми;
• изучить недостатки или последствия их дезадаптивного поведения.
Для повышения интенсивности негативных переживаний клиента вы можете использовать образы, экспозицию или концентрацию на соматических ощущениях.
Проверка убеждений о негативных переживаниях
У некоторых клиентов имеются дисфункциональные убеждения о проживании эмоций (Greenberg, 2002; Hofmann, 2016; Linehan, 2015), как видно из приведенного ниже эпизода с участием Марии.
Мария: Я так и не позвонила матери на выходных.
Джудит: Что этому помешало?
Мария: Не знаю. Наверное, я слишком нервничала.
Джудит: Пытались ли вы предугадать, что произойдет, если вы позвоните?
Мария: Я подумала, что сильно расстроюсь.
Джудит: Что могло произойти потом?
Мария: Я боялась, что не вынесу этого. Если бы она меня расстроила, я начала бы реветь без остановки.
Некоторые клиенты, подобно Марии, полагают, что отрицательные эмоции небезопасны: «Если я расстроюсь, то ____________». Например: «Мне станет еще хуже, и я попаду в больницу». Такие убеждения могут мешать работе над достижением целей. Клиенты стремятся избегать ситуаций, которые, как им представляется, расстроят их. Они избегают разговоров и даже мыслей о проблемах, которые могут стать источником дистресса. Если у клиентов имеются дисфункциональные когниции о негативных переживаниях, прогресс в их лечении вряд ли будет заметным. Для того чтобы помочь оценить их убеждения, вы можете использовать стандартные техники когнитивной реструктуризации. Особенно эффективен поведенческий эксперимент с осознанным наблюдением (с. 358–359). Когда мысли клиента перестанут вращаться вокруг одного переживания (например, беспокойства), направьте их по пути изменения когниций – с «беспокойство невозможно контролировать» на «когда я замечу, что начинаю беспокоиться, то могу выбрать не беспокоиться».
Техники эмоциональной регуляции
В этой книге вы найдете техники, которые помогут клиентам регулировать свои эмоции. К ним относятся:
Подробное описание методик по эмоциональной регуляции и повышению стрессоустойчивости приведено в работе Linehan (2015). Дополнительные техники и полезные метафоры для принятия негативных эмоций – в работе Hayes и его коллег (1999).
Подводя итоги
Эмоциональные реакции человека всегда связаны с его мыслями. Пробуждайте положительные эмоции во время и вне сессии. Если клиент испытывает значительную отрицательную эмоцию, проведите концептуализацию в соответствии с когнитивной моделью – и вы придете к связанным с ней когнициям. Некоторым требуется модификация дисфункциональных убеждений о переживании самой отрицательной эмоции. Клиентам важно уметь различать мысли и эмоции, а также сами эмоции. Мы сопереживаем эмоциям пациента, не оценивая их. Если необходимо, помогаем им принять свои отрицательные эмоции без суждений. Для того чтобы помочь клиентам регулировать отрицательные эмоции и (если требуется) повысить устойчивость к ним, разработан целый ряд методик.
Вопросы для размышления
Какую роль эмоции играют в КПТ?
Практические упражнения
Проведите ролевую игру, в которой выявите дисфункциональное убеждение клиента о переживании отрицательной эмоции. Помогите ему испытать положительную эмоцию в рамках сессии.
Глава 14. Оценка автоматических мыслей
Каждый день в голове человека проносятся сотни или тысячи мыслей. Одни из них дисфункциональны, другие – нет, некоторые имеют отношение к лечебному процессу, а некоторые – нет. Частью искусства терапии является концептуализация того, с какими мыслями важнее всего работать и как именно это делать. В этой главе вы найдете ответы на следующие вопросы:
С какими видами мыслей нужно работать на сессии?
Как выбрать наиболее важные мысли для работы?
Как использовать сократовский диалог для оценки мыслей?
Как определить, насколько результативным был процесс оценки?
Как концептуализировать то, из-за чего оценки не были эффективны?
Каковы альтернативные методы работы с мыслями?
Что делать, если мысли достоверны?
Виды автоматических мыслей
Терапевтическому воздействию подлежат три вида мыслей:
1. Неточные мысли, которые приводят к дистрессу и/или дезадаптивному поведению (особенно те, которые мешают достижению целей). Их можно оценить вербально или проверить в ходе поведенческого эксперимента.
2. Точные, но неконструктивные мысли. Вы можете применить технику решения проблемы, оценить неверное заключение, явившееся результатом мысли, и работать над принятием нерешаемой проблемы и изменением фокуса внимания.
3. Мысли, являющиеся частью дисфункционального мыслительного процесса, например руминации, обсессии, самокритика. Вы можете оценить убеждения о процессе мышления, использовав методики осознанности и сделав акцент на значимом действии.
Далее в этой главе вы познакомитесь с рядом других методик для работы с этими тремя видами мыслей.
Выбор ключевых автоматических мыслей
Допустим, вы выявили автоматическую мысль. К этому моменту клиент мог сделать следующее:
• обмолвиться о чем-нибудь в течение сессии (например, «Я просто думаю, что мне ничто не поможет»);
• высказать автоматическую мысль, возможно, с предыдущей сессии;
• попытаться спрогнозировать неконструктивную мысль, которая может возникнуть у него в будущем.
После этого вам нужно провести концептуализацию, которая покажет, важная ли это мысль и нужно ли на ней фокусироваться (то есть является ли она в данный момент источником дистресса или неконструктивной и может ли появиться повторно). Станет ли она препятствием для достижения цели? Если это автоматическая мысль с прошлой недели, вы можете спросить:
«В какой ситуации к вам пришла эта мысль (если клиент сообщил о мысли, но не о ситуации)?»
«Насколько вы были убеждены в ее правильности в тот момент? Насколько вы убеждены в ее правильности сейчас?» (Клиент может использовать шкалу от 0 до 10 или от 0 до 100 либо слова «немного», «умеренно», «во многом» или «совершенно».)
«Как вы себя почувствовали из-за этой мысли? Насколько сильными были в тот момент ваши эмоции? Насколько сильные эмоции вы испытываете сейчас?»
«Что вы сделали?»
Спросите себя, существует ли вероятность того, что эта мысль возникнет у клиента повторно и снова вызовет у него дистресс. Если ответ отрицательный, возможно, на эту когницию не стоит тратить время.
Почему клиенты выносят на обсуждение проблемы и автоматические мысли, которые на самом не представляют важности? В большинстве случаев они недостаточно вовлечены в процесс лечения. А иногда просто приходят с проблемами, с которыми столкнулись непосредственно перед сессией.
Вы можете немного видоизменять вопросы, если клиент высказал мысль спонтанно или сделал предположение о мысли, которая с большой вероятностью возникнет у него позже. Кроме того, нужно проверить, не являются ли более важными и вызывающими больший дистресс другие мысли:
«О чем еще вы думали в той ситуации? Возникали ли у вас другие мысли или образы?»
«Испытывали ли вы другие эмоции? Какие мысли или образы им сопутствовали?»
«Какие мысли или образы расстроили вас больше всего?»
Даже если клиент высказывает важную автоматическую мысль, вы можете принять совместное решение не фокусироваться на ней, особенно если:
• она может навредить терапевтическим отношениям (например, вы предполагаете, что клиент будет чувствовать себя несостоятельным);
• уровень дистресса слишком высок, чтобы человек мог оценить свои мысли;
• до конца сессии остается слишком мало времени, и вы не успеваете помочь клиенту сформировать эффективный ответ на мысль;
• более важной представляется работа над другим элементом когнитивной модели (например, вы хотите сосредоточиться на решении проблемы, обучить клиента техникам регуляции эмоций, обсудить более адаптивные поведенческие реакции или подвергнуть анализу физиологические реакции);
• вы принимаете решение поработать над дисфункциональным убеждением, лежащим в основе автоматической мысли;