• вы считаете, что важнее обсудить что-либо другое.
Вопросы для оценки автоматических мыслей
После того как вы выявили автоматическую мысль, определили, что она важна и является источником дистресса, а также идентифицировали сопутствующие реакции (эмоциональные, физиологические и поведенческие), можете принять совместное с клиентом решение оценить их. Не стоит, однако, напрямую оспаривать автоматическую мысль по следующим причинам:
• обычно заранее неизвестно, насколько искажена та или иная автоматическая мысль (например, мысль Эйба о том, что у него скоро закончатся деньги, могла быть верной);
• если вы начнете напрямую оспаривать мысли пациента, он может почувствовать себя несостоятельным (например, Мария могла подумать: «[Мой терапевт] говорит, что я неправа»);
• оспаривание когниции нарушает основополагающий принцип КПТ – принцип совместного эмпиризма (вы совместно с клиентом исследуете автоматические мысли, проверяете их достоверность и полезность и формируете более адаптивный ответ на них).
Важно также помнить о том, что автоматические мысли редко бывают полностью ошибочными. Обычно они содержат по меньшей мере зерно истины (и это нужно признавать).
Вместо того чтобы оспаривать или обсуждать автоматические мысли, мы часто используем сократовский диалог. В первое время вам может понадобиться карточка со списком вопросов (рис. 14.1 или 14.2), копию которой можно выдать клиенту. (Эти вопросы берутся из рабочих бланков, которые описаны в следующей главе.) В конце концов вы выучите вопросы настолько хорошо, что сможете обходиться без подсказок. При правильном проведении этот метод напоминает беседу. Исследования показывают, что сократовский метод предпочтительнее дидактических методов. (Строго говоря, применение термина «сократовский» не всегда оправданно: метод сократовской беседы, названный так по имени философа Сократа, предполагает диалектическую дискуссию.) Проведенный должным образом сократовский диалог приводит к изменению симптомов (Braun et al., 2015). Клиенты предпочитают именно этот метод, поскольку считают его более полезным, и более склонны заниматься когнитивной реструктуризацией (Heiniger et al., 2018). Про расширенное обсуждение сократовского метода в психотерапии см.: (Overholser, 2018).
Рис. 14.1. Вопросы для оценки автоматических мыслей (из записи мыслей)
С другой стороны, поведенческие методы (если вы поможете клиентам извлечь позитивные выводы из их опыта) могут оказать более сильное воздействие, чем сократовский диалог. Поведенческие эксперименты подходят почти каждому клиенту (а некоторым они просто необходимы – детям или лицам с тяжелыми психическими расстройствами, повреждениями мозга, ограниченными интеллектуальными способностями или аутизмом).
Рис. 14.2. Вопросы для оценки автоматических мыслей, версия 2 (из рабочего бланка записи мыслей)
Начать задавать вопросы можно с первой сессии, чтобы оценить конкретные автоматические мысли. На следующей встрече начните пояснять ход терапии более подробно, чтобы клиент учился самостоятельно оценивать свои мысли между сессиями.
Джудит: (Подводит итоги последней части сессии; записывает автоматические мысли на бумаге, чтобы их видели и она, и Эйб.) Итак, когда вы решили позвонить Чарли, вы подумали: «Он наверняка не хочет меня слышать» и из-за этого почувствовали себя опечаленным?
Эйб: Да.
Джудит: И насколько вы доверяли этой мысли в тот момент?
Эйб: Где-то на 90 %.
Джудит: И насколько опечаленным вы себя почувствовали?
Эйб: Где-то на 80 %.
Джудит: Помните ли вы, о чем мы говорили? Иногда автоматические мысли, наподобие этой, достоверны, иногда недостоверны, а иногда в них содержится зерно истины. Можем ли мы оценить мысль по поводу Чарли с точки зрения ее достоверности?
Эйб: Да.
Джудит: Я хотела бы показать вам список вопросов, которые могут оказаться полезными.
Для вербальной оценки мыслей клиента на сессии может оказаться весьма полезным один из списков, изображенных на рис. 14.1 и 14.2. Если оценка прошла успешно, вы можете предложить использовать список между сессиями как часть плана действий в том случае, если клиент заметит у себя автоматическую мысль. Он может подумать над ответами на эту мысль и записать их. Однако перед тем как выдать список, убедитесь, что это уместно (некоторые пациенты устают от обилия вопросов). Если решите, что это тот самый случай, обучите клиента одному-двум вопросам (можете записать их сами либо попросить сделать это клиента). Можно обвести несколько вопросов в списке. Перед тем как предлагать воспользоваться этим методом дома, убедитесь, что:
• клиент понимает, что оценка своих мыслей поможет ему чувствовать себя лучше;
• клиент полагает, что сможет работать над вопросами эффективно;
• клиент понимает, что не все вопросы применимы к автоматическим мыслям.
Нужно направлять клиентов, чтобы они понимали, когда и как пользоваться вопросами.
Джудит: Эйб, использовать эти вопросы для каждой автоматической мысли, которая возникнет у вас на этой неделе, слишком обременительно. Поэтому, если заметите, что настроение ухудшилось или вы действуете непродуктивно, попробуйте ухватить автоматические мысли и спросить себя: «Есть ли у меня терапевтические заметки, которые относятся к этой мысли?» Хорошо?
Эйб: Хорошо.
Джудит: Если это новая мысль, вам определенно захочется достать этот список. В идеале нужно не только задавать себе вопросы, но и записывать ответы. Как вам такая идея?
Эйб: Отлично.
Клинические советы
Оценка мыслей клиентов должна быть беспристрастной. Нам не нужно, чтобы они игнорировали доказательства в пользу автоматических мыслей или выдумывали альтернативные объяснения. Клиенты должны знать, что не все вопросы в списке релевантны ко всем автоматическим мыслям. Даже если с точки зрения логики все вопросы подходят, использование их всех может оказаться слишком утомительным занятием. В итоге они не смогут толком оценить свои мысли.
Для того чтобы помочь клиентам оценить свои мысли, вы можете пользоваться любым набором вопросов, но списки могут быть полезны в том случае, если они направляют вас и клиентов:
• проверить обоснованность автоматической мысли;
• исследовать возможность других интерпретаций или точек зрения;
• декатастрофизировать проблемную ситуацию;
• осознать влияние слепого доверия автоматической мысли;
• дистанцироваться от мысли;
• предпринять шаги для решения проблемы.
Ниже описан каждый вид вопросов.
Вопросы о «доказательствах»
Поскольку в большинстве автоматических мыслей содержится зерно истины, у клиентов обычно есть доказательства в пользу их достоверности (которые вы первым делом поможете им выявить), но они часто не могут распознать доказательства в пользу их недостоверности (которые вы поможете им выявить на следующем этапе).
Джудит: Почему вы думаете, что Чарли не хочет вас слышать? [или «Каковы доказательства того, что ____________?»]
Эйб: Ну, с тех пор, как мы говорили в последний раз, уже месяц прошел.
Джудит: Что-нибудь еще?
Эйб: Когда мы в последний раз виделись, было как-то невесело.
Джудит: Что-нибудь еще?
Эйб: Наверное, нет.
Джудит: Хорошо. Как вы думаете, было бы правдой или отчасти правдой [или «Каковы доказательства обратного?»], если бы он захотел вас услышать?
Эйб: Не знаю. Мы всегда были хорошими друзьями. Но в последние несколько месяцев почти не виделись.
Джудит: Что-нибудь еще?
Эйб: Когда я отказался от встречи месяц назад, его голос показался мне разочарованным.
Джудит: Что он сказал?
Эйб: Что он сочувствует, что мне нездоровится. И надеется, что мне станет лучше.
Джудит: Хорошо. [подводит итоги] Итак, с одной стороны, вы не слышали о Чарли больше месяца. Вы также думаете, что, когда общались последний раз, все прошло невесело. С другой стороны, вы всегда были хорошими друзьями, он казался разочарованным, когда вам не удалось встретиться, и он выражал сочувствие. Верно?
Эйб: Да.
Вопросы «альтернативного объяснения»
Затем я помогла Эйбу продумать разумные альтернативы тому, что случилось.
Джудит: Хорошо. Теперь давайте еще раз рассмотрим ситуацию. Есть ли другой способ взглянуть на нее? [или «Может ли быть альтернативное объяснение тому, почему вы не получали от него вестей в течение месяца – кроме того, что он не хочет ничего от тебя слышать?»]
Эйб: Я не знаю.
Джудит: Почему еще он мог быть не на связи?
Эйб: Я не уверен. Иногда у него бывают настоящие неприятности на работе. Иногда его жена хочет, чтобы он оставался дома на все выходные. Я думаю, вполне возможно, что он был слишком занят.
«Декатастрофирующие» вопросы
Многие клиенты предсказывают наихудший сценарий. Спросите их, как они могли бы справиться, если бы случилось худшее.
Джудит: Итак, если произойдет худшее и выяснится, что он не хочет вас слышать, что вы могли бы сделать? [или «Как вы могли бы с этим справиться?»]
Эйб: Ну, я точно не был бы в восторге.
Джудит: [задает наводящие вопросы, чтобы помочь сформировать ответ] Есть ли у вас еще друзья, с которыми вы могли бы пообщаться?
Эйб: Я с ними давно не общался. Но, наверное, могу это сделать.
Джудит: И у вас есть дети и внуки?
Эйб: Да.
Джудит: Так что с общением у вас все будет хорошо?
Эйб: Да.
Худшие страхи клиентов зачастую носят нереалистичный характер. Ваша цель – помочь им думать о реалистичных вариантах того, что может произойти. Многие клиенты затрудняются это сделать. Вы можете помочь им расширить диапазон мышления, рассмотрев