лучший вариант из возможных.
Джудит: Итак, худший вариант маловероятен. А каков лучший вариант?
Эйб: Я позвоню ему, и он захочет встретиться.
Джудит: Может быть, лучшим вариантом будет, если он позвонит вам сегодня, извинится за то, что надолго пропал, и предложит встретиться?
Эйб: Да, это было бы лучше всего.
Джудит: Что же произойдет на самом деле, как вы полагаете? [или «Каков самый реалистичный сценарий?»]
Эйб: Может быть, он все это время был занят и захочет встретиться.
Клинические советы
Если худшие страхи клиента касаются того, что он умрет, очевидно, не стоит задавать вопрос «Как бы вы с этим справились?». Зато вы можете спросить, какими могут быть лучший и наиболее реалистичный варианты. Возможно, вы сочтете нужным уточнить, чего клиент боится больше всего: самого процесса умирания, того, что будет с ним после смерти, или того, что будет с его близкими, когда его не станет.
Вопросы о влиянии автоматических мыслей
В приведенном ниже примере я помогаю Эйбу оценить последствия реакции и отсутствия реакции на его искаженные мысли.
Джудит: Что произойдет, если вы будете говорить себе, что Чарли не хочет вас слышать? [или «Каков эффект от ваших мыслей о том, что он не хочет вас слышать?»]
Эйб: Мне становится грустно. И в итоге я ему не звоню.
Джудит: Что произошло бы, если бы вы изменили свои мысли? [или «Каков может быть эффект от изменения вашего мышления?»]
Эйб: Я почувствовал бы себя лучше. И с большей вероятностью позвонил.
«Дистанцирующие» вопросы
Клиентам часто полезно немного отвлечься от своих мыслей, представив себе, что они сказали бы другу или члену семьи в похожей ситуации.
Джудит: Эйб, допустим, у вашего сына есть друг, с которым он не виделся целый месяц. Если бы он подумал: «Мой друг не хочет меня слышать», что вы сказали бы ему?
Эйб: Наверное, я сказал бы, что месяц – не такой уж большой срок. И что наверняка были причины тому, что они не виделись. Что очень даже стоит снова наладить связь.
Джудит: Можно ли сказать то же самое вам?
Эйб: Видимо, да.
Вопросы «о решении проблем»
Ответ на вопрос «Что было бы хорошо сделать сейчас?» может иметь когнитивный или поведенческий характер. Иногда клиенты должны напоминать себе о том, что вы обсуждали, например: «Если я подумаю о ____________, то мне нужно вспомнить ____________». Эйб сказал: «Если я подумаю о том, что он не хочет меня слышать, мне нужно вспомнить, что я, возможно, ошибаюсь. Видимо, он просто был занят». Затем мы разрабатываем поведенческий план.
Джудит: Что вы хотели бы сделать в такой ситуации?
Эйб: Э-э… Наверное, надо не стесняться и написать ему.
Затем я спросила, насколько вероятно то, что Эйб напишет Чарли и отреагирует на препятствия, которые могут возникнуть на его пути. Если бы я не была осведомлена о социальных навыках Эйба, то могла бы спросить: «Как вы думаете, что стоило бы написать в тексте?» Если бы Эйб счел это полезным, мы провели бы ролевую игру, в ходе которой придумали бы, что сказать другу, когда они встретятся. Мы могли бы оценить все за и против рассказа другу о депрессии. Мы могли бы провести мозговой штурм, о чем можно поговорить, чтобы поднять настроение. Я могла бы спросить Эйба, не хочет ли он отправить Чарли сообщение прямо в кабинете.
Определение результата процесса оценки
В последней части нашего обсуждения я оцениваю, насколько Эйб доверяет исходной автоматической мысли и как чувствует себя в эмоциональном плане, чтобы решить, чем заняться на сессии далее.
Джудит: Итак, насколько вы доверяете этой мысли: «Чарли не хочет меня слышать»?
Эйб: Ненамного. Где-то на 30 %.
Джудит: Хорошо. А насколько грустным вы себя чувствуете сейчас?
Эйб: Тоже не намного.
Джудит: Хорошо. Похоже, упражнение пошло на пользу. Давайте вернемся назад и разберем, что мы сделали для того, чтобы этого достичь.
Не все вопросы из списка для каждой автоматической мысли, которую вы оцениваете, будут использованы. Иногда ни один вопрос не кажется подходящим, и тогда приходится искать другие пути. Не стоит также ожидать, что доверие клиента к автоматическим мыслям сразу упадет до нуля или что у него не останется негативных мыслей.
Концептуализация при неэффективной когнитивной реструктуризации
Если настроение и/или поведение клиента не улучшаются, вам нужно провести концептуализацию, чтобы найти причину того, почему исходная попытка когнитивной реструктуризации не была достаточно эффективной. Среди основных причин могут быть следующие:
1. Есть более важные автоматические мысли и/или образы, которые вы еще не идентифицировали и не оценили.
2. Оценка автоматической мысли неправдоподобна, поверхностна или неадекватна.
3. Клиент недостаточно ясно изложил доказательства, которые, по-видимому, подтверждают автоматическую мысль.
4. Сама автоматическая мысль представляет собой обобщенную когницию: основополагающее убеждение (наподобие «Я беспомощен/Меня никто не любит/Я ничего не стою»).
5. Клиент понимает, что автоматическая мысль искажена, но только на интеллектуальном уровне, а не на эмоциональном.
6. Автоматическая мысль является частью паттерна дисфункционального мышления.
Один терапевт по имени Эндрю, находившийся под моей супервизией, имел на тот момент достаточно мало опыта. Когда он занимался лечением Маргарет, страдающей социальным тревожным расстройством, он допустил несколько ошибок. В частности, клиент не вербализовал основную автоматическую мысль или образ. У Маргарет было несколько автоматических мыслей, но высказала она только одну. Когда Эндрю помог ей оценить эту мысль, она испытала лишь незначительное снижение уровня тревожности. Нужно было расспросить ее более тщательно перед тем, как оценивать первую же автоматическую мысль.
В другой ситуации клиентка отреагировала на автоматическую мысль поверхностно. Маргарет подумала: «Мой коллега будет критиковать меня». Вместо тщательной оценки этой мысли она просто ответила: «Вероятно, он этого не сделает». Такой ответ оказался малоубедительным, и уровень тревожности не снизился.
В третьей ситуации терапевт недостаточно тщательно выяснил подробности, а клиентка недостаточно полно выразила доказательства того, что автоматическая мысль была достоверной. Вследствие этого адаптивный ответ оказался неэффективным, как показано ниже.
Терапевт: Итак, Маргарет, какие у вас есть доказательства того, что ваша подруга не хочет с вами связываться?
Маргарет: Так она мне почти никогда не звонит. Звоню все время я.
Терапевт: А доказательства обратного? Того, что ей есть до вас дело, что она стремится к хорошим отношениям с вами?
Если бы Эндрю задал ей дополнительные вопросы, то обнаружил бы другие доказательства, имеющиеся у Маргарет, в пользу автоматической мысли, что ее подруга отклонила несколько ее предложений провести время вместе, что в последние несколько раз она стремилась побыстрее свернуть разговор по телефону и что она не поздравила Маргарет с днем рождения. Имея в распоряжении эти дополнительные данные, Эндрю мог бы помочь Маргарет взвесить все доказательства более результативно.
В четвертой ситуации клиентка выявила автоматическую мысль, которая была также основополагающим убеждением. Маргарет часто думала: «Со мной что-то не так». Ее вера в это была столь сильной, что одна-единственная оценка не способна была поколебать ни ее восприятие себя, ни связанные с этим чувства. На одной из первых сессий она перечислила множество ситуаций, в которых испытывала тревогу, и сообщила об этих мыслях Эндрю. Он начал помогать ей оценивать эти мысли, однако ему нужно было сконцентрироваться на конкретной ситуации, когда у нее возникала эта мысль (например: «Давайте поговорим о вечеринке, на которую вы ходили на выходных и на которой к вам никто не подошел, и вы подумали: “Со мной что-то не так”. Может ли быть другое объяснение тому, что никто к вам не подошел?»). Со временем Эндрю научился пользоваться различными техниками, которые позволяют изменить слишком обобщенное основополагающее убеждение клиента (см. главу 18).
В пятой ситуации клиентка указала, что верит в адаптивный ответ «интеллектуально», на уровне разума, но не «эмоционально», не всей душой. Одним словом, Маргарет дискредитировала адаптивный ответ. В этом случае Эндрю и Маргарет нужно было исследовать невысказанное убеждение, которое стояло за автоматической мыслью.
Терапевт: Насколько вы верите в то, что у Кристины есть другие причины не включать вас в ее рабочую команду?
Маргарет: Ну, я понимаю это логически.
Терапевт: Но?..
Маргарет: Я по-прежнему думаю, что если бы я ей нравилась, то она включила бы меня.
Терапевт: И что означает то, что вас не включили в команду?
Маргарет: Что я недостаточно хороша.
Здесь Эндрю обнаруживает, что Маргарет на самом деле не верит в адаптивный ответ из-за ее убеждения «Если меня нигде не задействуют, то я недостаточно хороша».
Подводя итоги, можно сказать, что, оценив автоматическую мысль, нужно просить клиента определить, насколько он верит адаптивному ответу и как чувствует себя в эмоциональном плане. Если степень доверия низкая и он по-прежнему подвержен дистрессу, проведите концептуализацию, почему исследование мысли не уменьшило дистресс, и составьте стратегический план дальнейших действий.
Альтернативные методы работы с автоматическими мыслями
Существует множество других методов, помогающих пациентам оценить свое мышление (Dobson & Dobson, 2018; Leahy, 2018; Tolin, 2016). Вот лишь некоторые из них: