• использование альтернативных вопросов;
• выявление когнитивных искажений;
• разработка поведенческого эксперимента;
• использование самораскрытия;
• просьба к клиенту составить адаптивный ответ.
Эти стратегии подробнее описаны ниже.
Использование альтернативных вопросов
Если вы полагаете, что стандартные вопросы не возымеют должного эффекта, измените схему опроса.
Джудит: [резюмирует] Итак, вы позвонили бывшей жене и попытались убедить ее подписать документы. О чем вы подумали, когда она рассердилась?
Эйб: Я должен был понимать, что она рассердится. Нужно было позвонить в другое время.
Джудит: Почему вы думаете, что не нужно было звонить?
Эйб: Обычно по воскресным вечерам она не в духе.
Джудит: Приходило ли это вам в голову до того, как вы позвонили?
Эйб: Да, но я хотел как можно скорее дать нашей дочери знать, что она может рассчитывать на нашу помощь с возвратом кредита за машину. Ей это было очень нужно.
Джудит: Значит, у вас была причина, чтобы позвонить?
Эйб: Да.
Джудит: Тогда стоит ли быть столь строгим к себе за то, что вы пошли на этот риск?
Эйб: Нет…
Джудит: Похоже, вы в этом не уверены. Но по большому счету, насколько плохо при данном положении вещей то, что ваша бывшая жена плохо к вам относится?
После этих вопросов я задавала еще другие: «Насколько оправданно было разговаривать про кредит с бывшей женой? Насколько оправдан был ее гнев? Что она может чувствовать сейчас? Можете ли вы никогда не сердить ее? Можете ли вы поступать в своих интересах и в интересах ваших детей и внуков, не раздражая ее?»
Эти нестандартные вопросы помогли Эйбу увидеть более результативный вариант развития событий. Несмотря на то что я начала задавать вопросы об обоснованности мысли, затем я сместила акцент на скрытое убеждение (мы обсуждали его ранее в другом контексте): «Я должен уметь не допускать ситуации, когда другие расстраивались из-за меня». Наконец, я задала Эйбу открытый вопрос: «Какой вы видите ситуацию сейчас?», чтобы выяснить, нужна ли ему дальнейшая помощь в формировании ответа на его мысли. Заметьте, что многие мои вопросы были вариациями на тему сократовского вопроса «Существует ли альтернативное объяснение [тому, что вы позвонили именно в тот момент и что ваша бывшая жена рассердилась, нежели то, что виноваты именно вы]?».
Выявление когнитивных искажений
Клиенты часто допускают ошибки мышления. Нередко у тех, кто страдает психическими расстройствами, при обработке когнитивной информации можно наблюдать систематический крен в негативную сторону (Beck, 1976). Наиболее распространенные ошибки представлены на рис. 14.3 (см. также, Burns, 1980). Этот список поможет определить когнитивное искажение, а также обучить клиентов делать это самостоятельно. Обязательно обратите их внимание на то, что категории пересекаются, и они могут обнаружить, что одна автоматическая мысль может содержать несколько искажений. Перед тем как снабдить клиента таким списком, делайте мысленные заметки о его самых распространенных искажениях, а когда выделите паттерн – определить конкретное искажение будет несложно:
«Эйб, мысли о том, что вы абсолютно успешны или, наоборот, полный неудачник, мы относим к категории “всё или ничего”. Помнится, у вас также проскользнула мысль о том, что поскольку вы не смогли выполнять новые рабочие обязанности, то посчитали себя полным неудачником. И что если вы не делаете для своих внуков все, что в ваших силах, вы не состоялись как дедушка. Не думаете ли вы, что лучше остерегаться подобных мыслей?»
Рис. 14.3. Ошибки мышления. Адаптировано с разрешения Аарона Т. Бека
Выявление искажений поможет клиентам дистанцироваться от своих мыслей. Однако, как и в случае с другими методиками, убедитесь, что они воспринимают логику и не перегружены вопросами из списка. Я рассматриваю эту стратегию как конструктивную для большинства клиентов, но не обязательно для всех. Особенно важно разобрать список на сессии, чтобы удостовериться, что клиенты понимают, как с ним работать (перед тем как вы предложите определить искажения в качестве одного из пунктов плана действий).
На следующей сессии я выдала Эйбу список – и мы вместе выявили его типичные автоматические мысли и искажения. Например:
Катастрофизация: «Мне никогда не найти другую работу».
Всё или ничего: «Раз в квартире такой беспорядок, значит, ситуация окончательно вышла из-под контроля».
Чтение мыслей: «Мой друг не хочет заскочить ко мне в гости».
Эмоциональное обоснование: «Я чувствую себя неудачником, значит, я и есть неудачник».
Я обвела эти четыре искажения и предложила Эйбу понаблюдать, не будут ли его автоматические мысли на следующей неделе содержать какие-либо из этих ошибок. Эйб держал список под рукой и сверялся с ним, когда оценивал свои автоматические мысли. Это помогло ему укрепить убежденность в том, что его автоматические мысли были полностью или частично недостоверными.
Разработка поведенческих экспериментов
Обсуждение валидности мыслей клиентов, выраженных в виде предсказаний, может помочь им изменить ход рассуждений. Однако это изменение может возыметь больший эффект, если клиент получит опыт, опровергающий валидность этих ожиданий (Bennett-Levy et al., 2004). Сократовского диалога может быть недостаточно, но он поможет решить, требуется ли поведенческий эксперимент. У Эйба была автоматическая мысль: «У меня нет сил идти работать волонтером в приют». Прежде всего мы оценили эту мысль и обнаружили, что она, скорее всего, ошибочная. Затем применили технику решения проблемы: мы совместно решили, что Эйб может пойти туда всего на 30 минут, а потом уйти, если почувствует, что силы кончаются. Затем мы провели поведенческий эксперимент, чтобы проверить, удастся ли ему придерживаться этого плана.
Планируйте поведенческие эксперименты совместно с клиентом и старайтесь, когда это возможно, проводить их прямо на сессии, чтобы проверить такие мысли, как:
«Если я расскажу, как надо мной издевались, то так расстроюсь, что сойду с ума».
«Если сердце будет бешено биться и я стану задыхаться – случится сердечный приступ».
«Если я попытаюсь читать, то не смогу сосредоточиться».
Вне сессии проводятся другие эксперименты:
«Если я попрошу сестру о помощи, она мне откажет».
«Если я проведу весь день в постели, мне полегчает».
«Если я возьмусь за оплату счетов, то наделаю слишком много ошибок».
«Если я задам вопрос боссу, он разозлится и уволит меня».
Помогайте клиентам извлекать положительные выводы из успешно проведенного поведенческого эксперимента. Вот некоторые вопросы, которые вы можете задать:
«Что вы вынесли из этого эксперимента?», или «Что нового вы узнали?», или «К какому выводу пришли?»
«Что этот эксперимент говорит о вас (о других людях, о том, каким они видят вас)?»
«Что этот эксперимент говорит о будущем?»
Использование самораскрытия
В некоторых случаях вместо сократовского диалога (или в дополнение к нему) можно использовать разумное самораскрытие. Это позволит вам продемонстрировать, насколько успешно вы сами изменяли автоматические мысли:
«Вы знаете, Эйб, иногда у меня возникают те же мысли, что и у вас: “Я должна сделать нечто важное”. Но затем я напоминаю себе, что должна заботиться о себе и что мир не рухнет, если я не сделаю всего, чего от меня ожидают другие. (Пауза.) Как вы думаете, относится ли это и к вам?»
Просьба к клиентам об адаптивном ответе
Вы можете поинтересоваться у клиента, как ему хотелось бы ответить на автоматическую мысль. Иногда человек способен сформулировать толковый ответ в самом начале лечения. Иногда приходится ждать, пока будут достигнуты определенные успехи.
Эйб: Когда наступит время идти на встречу с друзьями, я, скорее всего, не захочу пойти.
Джудит: Можете ли вы подойти к этой мысли более конструктивно?
Эйб: Да. Лучше было бы пойти, даже если придется силой вытащить себя из дома. У меня есть возможность встретиться с людьми, которые были важны для меня.
Джудит: Хорошо. Как вы думаете, что произойдет, когда вы так себе скажете?
Эйб: Думаю, я, скорее всего, пойду.
Еще один пример:
Джудит: Есть ли что-нибудь, что может помешать сказать вашей бывшей жене, что вы не хотите менять планы на отпуск?
Эйб: Я не хочу, чтобы она сердилась.
Джудит: Когда у вас возникнет мысль: «Я не хочу, чтобы она сердилась», что вы можете сказать самому себе?
Эйб: Что если ее рассердит не это, так непременно что-нибудь другое. А я должен поступать так, как удобнее мне, а не подстраиваться все время под нее.
Джудит: Прекрасно! Как вы думаете, теперь вы сможете сказать ей, что не будете менять планы на отпуск?
Если автоматические мысли оказываются верными
Иногда автоматические мысли оказываются верными. В этих случаях вы можете выбрать одно или несколько из следующих действий:
• сконцентрироваться на решении проблемы;
• разобраться, не делает ли клиент ошибочных или дисфункциональных выводов;
• поработать над принятием ситуации и сконцентрироваться на действии, направленном на ценности.
Данные стратегии подробнее описаны ниже.
Фокусирование на решении проблемы
Если восприятие ситуации клиентом представляется обоснованным, вы можете выяснить, может ли быть решена проблема, с которой она связана (хотя бы в некоторой степени). На одной из сессий мы с Эйбом оценивали автоматическую мысль «Если я в ближайшее время не найду работу, у меня не останется денег, чтобы заплатить аренду». Собранные данные указывали на то, что он воспринимает ситуацию адекватно.