4. Мне нужно позвонить ему прямо сейчас и спросить, можно ли мне прийти к нему сегодня или завтра. Или может ли он зайти ко мне.
Стратегии на случай тревожности
1. Прочесть терапевтические заметки и/или проработать рабочий бланк тестирования мыслей.
2. Позвонить Итану и поболтать с ним о спорте.
3. Принять мою тревожность. Это чувство мне не нравится, но это нормальная человеческая эмоция. С тревожностью можно делать все то же самое, что и без тревожности. Скорее всего, она уменьшится, когда я переключу внимание.
4. Выполнить упражнение майндфулнесс.
5. Выйти на прогулку.
Клинические советы
С практической точки зрения лучше хранить терапевтические заметки своих клиентов. Вы можете снять с них копию, сфотографировать или распечатать. Обращайтесь к этим заметкам при планировании следующей сессии (обычно сразу после текущей), при просмотре планов действий или для подкрепления идей, которые вы обсуждали на сессиях. Также вы можете снабдить клиентов копией ваших заметок на случай, если они потеряют свои.
Терапевтические заметки в формате аудио
В идеале нужно убедиться в том, что у клиентов имеется копия терапевтических заметок. Они могут принести с собой блокнот или карточки и читать их при необходимости либо просматривать заметки на смартфоне. Однако некоторым людям удобнее прослушивать аудио. Как бы то ни было, при обдумывании ответа на автоматические мысли включите диктофон или разрешите пациенту записывать на смартфон (либо можете вначале изучить его ответы, а диктофон включить в последние минуты сессии, записав сразу все ответы). Запись и последующее воспроизведение целой сессии обычно менее эффективно. Как показывает практика, клиенты включают запись только один раз за неделю вместо того, чтобы последовательно прослушивать самые важные моменты сессии. Кроме того, во время прослушивания у них могут возникать самокритичные мысли.
Клинические советы
Чтобы дать клиентам мотивацию пересматривать терапевтические заметки, используйте те же методики, которые применяли бы для каждого пункта плана действий (см. главу 8), связывая их с устремлениями, ценностями и целями. Обязательно спросите о препятствиях, которые могут помешать их планам. Если они не уверены, что у них будет достаточно времени, уточните, сколько времени, по их мнению, нужно на чтение заметок. Если они называют слишком большую цифру, попросите зачитать заметки вслух прямо на сессии и засеките время, чтобы они убедились, что его на самом деле понадобится гораздо меньше (обычно от 20 до 60 секунд).
Если клиента нельзя назвать человеком, склонным записывать, можете спросить, как ему удобнее запоминать то, о чем вы говорили. Например, может ли он нарисовать картинку? Может ли кто-то читать для него заметки вслух? Может ли он прослушать аудиозапись?
Использование рабочих бланков
Рабочий бланк тестирования мыслей (рис. 15.1 и 15.2) и дневник записи мыслей (рис. 15.3 и 15.4), ранее известный как «ежедневная запись дисфункциональных мыслей» (Beck et al., 1979), помогают клиентам оценить автоматические мысли, когда клиенты испытывают стресс или прибегают к неконструктивному поведению. С помощью рабочих бланков можно получить больше информации, чем с помощью ответов на сократовские вопросы. Рабочие бланки можно не применять, если мысли клиента достаточно конструктивны (однако большинство клиентов считают, что рабочие бланки помогают им структурировать мысли и ответы на них). Не особенно полезны эти бланки для тех клиентов, чья деятельность лишь немного неэффективна, которые не любят писать, у которых отсутствует мотивация и которые не могут похвастаться высоким уровнем грамотности.
Помните: мысли могут быть достоверными на 100 % или на 0 % либо где-то посередине. Если вы о чем-то подумали, это еще не значит, что мысль верна.
1. Если вы заметите, что настроение ухудшается или что вы прибегаете к неконструктивному поведению, задайте себе вопросы на обратной стороне бланка и запишите ответы. Это займет 5–10 минут.
2. Не все вопросы применимы ко всем автоматическим мыслям.
3. Для выявления когнитивных искажений можете использовать приведенный ниже список (можно обнаружить сразу несколько искажений).
4. Правила орфографии, пунктуации, грамматики не имеют значения.
5. Если настроение улучшилось хотя бы на 10 %, значит, вы заполняли бланк не напрасно.
Рис. 15.1. Рабочий бланк тестирования мыслей, сторона 1. Copyright © 2018 CBT Worksheet Packet. Beck Institute for Cognitive Behavior Therapy, Philadelphia, Pennsylvania
Рис. 15.2. Рабочий бланк тестирования мыслей, сторона 2. Copyright © 2018 CBT Worksheet Packet. Beck Institute for Cognitive Behavior Therapy, Philadelphia, Pennsylvania
Рис. 15.3. Запись мыслей, сторона 1. Copyright © 2018 CBT Worksheet Packet. Beck Institute for Cognitive Behavior Therapy, Philadelphia, Pennsylvania
Мы с Эйбом использовали список сократовских вопросов из рабочего бланка тестирования мыслей для оценки автоматической мысли «Гейб не захочет со мной встретиться».
Джудит: Сейчас хочу показать вам рабочий бланк (рис. 15.1 и 15.2), который поможет вам в самостоятельной работе. Он называется бланком тестирования мыслей. Это способ фиксировать то, о чем мы говорили, в структурированном виде. Хорошо?
Эйб: Да, конечно.
Джудит (показывает Эйбу рабочий бланк): Чтобы натренироваться в заполнении бланка, понадобится практика. Поэтому не расстраивайтесь, если поначалу будете делать ошибки. Даже они будут полезны – мы увидим, что именно вам непонятно, и в следующий раз я вам это разъясню. Хорошо?
Эйб: Да.
Джудит (показывает Эйбу сторону 1 бланка): Здесь в верхней части написано, что ваши мысли могут быть, а могут и не быть достоверными. Затем идет пояснение, когда следует использовать этот бланк. (Читает вслух.) «Если вы заметите, что ваше настроение ухудшилось или вы прибегаете к неконструктивному поведению, задайте себе вопросы на обратной стороне бланка и запишите ответы». Думаю, это займет у вас около пяти минут, может быть, чуть больше. Заполняя бланк, вы увидите, что не все вопросы вам подходят. Правила орфографии, пунктуации и грамматики не имеют значения. Если вы почувствуете себя хотя бы на 10 % лучше, то работа с бланком стоит того. К тому же это позволит нам увидеть когнитивные искажения.
Рис. 15.4. Запись мыслей, сторона 2. Copyright © 2018 CBT Worksheet Packet. Beck Institute for Cognitive Behavior Therapy, Philadelphia, Pennsylvania
Клинические советы
Рабочие бланки содержат похожие вопросы, но содержание рабочего бланка тестирования мыслей легче воспринимается, его структура проще и его легче заполнить. Как отмечалось в предыдущей главе, в первую очередь нужно выявить важную автоматическую мысль и разобрать с клиентом один из списков вопросов. Если интенсивность автоматических мыслей и эмоций снизилась, вы можете показать клиенту, как записывать ответы и другую информацию на одном из двух рабочих бланков. Рабочий бланк можно достать сразу после обнаружения важной автоматической мысли. Однако если оценка этой мысли не принесла результата, клиент может подумать, что рабочий бланк бесполезен.
Эйб: Хорошо.
Джудит (переворачивает бланк): Эта сторона, думаю, не требует пояснений. Вы читаете вопрос и, если он применим к вашей ситуации, записываете рядом ответ. Если ли вопросы у вас?
Эйб: Нет, кажется, я все понял.
Джудит: Что вы об этом думаете? Давайте мы рассмотрим еще одну автоматическую мысль и попробуем поработать с рабочим бланком?
Эйб: Да.
Убедитесь, что у клиента не возникнет проблем с заполнением рабочего бланка на сессии, прежде чем вносить это в план действий. Для некоторых может быть удобнее вести запись мыслей в два этапа. На одной сессии обучите клиента заполнять первые четыре столбца и попросите делать это дома в ситуации, когда что-то его расстроило. Если ему удастся сделать это, на следующей сессии научите заполнять два последних столбца.
Если рабочий бланк оказался недостаточно полезен
Как и с любой другой техникой в рамках КПТ, с рабочими бланками важно не переусердствовать. Многие клиенты в какой-то момент понимают, что заполнение очередного бланка не приносит заметного облегчения. Вы поможете им избежать автоматических мыслей, содержащих критику самих себя, терапии или терапевта, если сделаете акцент на общей полезности и «узких местах» как возможности для обучения.
Клинические советы
Если вы не уверены в том, что клиенты найдут в себе силы пользоваться дома списком вопросов или рабочим бланком, попросите их предположить, что может случиться.
Джудит: Если на этой неделе у вас будут трудности с оценкой ваших мыслей, как, вероятнее всего, вы будете себя чувствовать?
Мария: Наверное, раздосадованной.
Джудит: Что будет у вас на уме?
Мария: Не знаю. Наверное, я просто буду бездействовать.
Джудит: Можете ли вы представить себе, как смотрите на этот бланк и не понимаете, что нужно делать?
Мария: Да.
Джудит: О чем вы думаете, когда смотрите на бланк?
Мария: «Я должна справиться. Какая я же тупая».
Джудит: Хорошо, что вы мне это сказали. Как думаете, поможет ли вам напоминание о том, что это всего лишь навык, которым вы овладеете со временем? И о том, что на следующей сессии я вам помогу?
Мария: Да. (Записывает в терапевтические заметки.)
Джудит: Такого ответа будет достаточно? Или лучше отложить этот пункт плана действий, пока мы не найдем время вместе попрактиковаться?
Мария: Я думаю, что смогу.