Джудит: Хорошо. Когда вы будете раздосадованы и возникнет автоматическая мысль, будьте добры их записать. Договорились?
Здесь я делаю беспроигрышное предложение относительно плана действий: либо Мария успешно выполняет его, либо мы совместно прорабатываем его на следующей сессии. Если она будет раздосадована, то либо прочтет терапевтические заметки (и, возможно, почувствует себя лучше), либо будет наблюдать за своими мыслями, чтобы мы могли поработать над ними вместе.
Как отмечалось в предыдущей главе, оценка автоматической мысли (с рабочим бланком или без него) не будет иметь значения, если клиент не сможет ответить на наиболее травмирующие мысли или образы, если их автоматические мысли являются основополагающими убеждениями, если их оценка и ответ на них поверхностны, если они принижают значимость своего ответа или если автоматическая мысль является частью дисфункционального мыслительного процесса.
Наконец, можно не следовать структуре списка сократовских вопросов или рабочего бланка, как указано в предыдущей главе (с. 331). Только нужно следить за тем, чтобы ответы не были поверхностными. Вы можете использовать два формата. Первый, описанный на с. 331–332, выглядит так: «Если я подумаю о ____________, то напомню себе о ____________». Другой формат – таблица из двух столбцов (автоматические мысли и ответы), приведенная ниже.
Подводя итоги
Существуют два основных способа, как клиенты реагируют на неконструктивные автоматические мысли между сессиями. Они могут читать терапевтические заметки, если вы предварительно оценили мысли вместе с ними. Или использовать список сократовских вопросов либо рабочий бланк для оценки новых автоматических мыслей. Лучше проговаривать вопросы на рабочем бланке с клиентами устно. Если вы успешно поможете им оценить автоматическую мысль, то покажите им, как пользоваться рабочим бланком, на котором перечислены те же вопросы. Если рабочий бланк оказался малополезен, проведите концептуализацию трудностей (она поможет вам понять, как действовать дальше).
Вопросы для размышления
Какие проблемы могут возникнуть при первом использовании рабочего бланка? Что можно сделать, если рабочий бланк оказался недостаточно эффективен? Как можно снизить вероятность того, что клиент будет настроен самокритично, если не сможет заполнить рабочий бланк?
Практические упражнения
Выявите автоматическую мысль, которая может помешать лично вам выполнить запись мыслей. Затем оцените эту мысль и сформируйте ответ на нее, используя запись мыслей. Потом выявите другую автоматическую мысль (по поводу любой ситуации) и воспользуйтесь рабочим бланком тестирования мыслей. Проведите ролевую игру, в ходе которой предложите клиенту один из рабочих бланков. Помните, что первым делом нужно помочь клиенту успешно оценить автоматическую мысль вербально, используя вопросы на рабочем бланке. Затем покажите клиенту, как заполнять этот бланк.
Глава 16. Интеграция майндфулнесс в КПТ
Майндфулнесс в наше время интенсивно изучается и как отдельная техника, и как часть психотерапевтической практики. На самом деле человек практикует осознанность на протяжении тысяч лет. Многие исследователи изучали эффективность майндфулнесс при работе с психическими расстройствами, соматическими заболеваниями, стрессом и др. (см., например, Abbott et al., 2014; Chiesa & Serretti, 2011; Hofmann et al., 2010; Kallapiran et al., 2015), а также как средство предотвращения рецидива депрессивных состояний (Segal et al., 2018).
В этой главе вы найдете ответы на следующие вопросы:
Что такое майндфулнесс? Зачем использовать майндфулнесс при работе с клиентами?
Чем отличается формальная практика осознанности от неформальной?
Зачем нужно самому практиковать майндфулнесс?
Какие методики использовать перед тем, как переходить к майндфулнесс?
Как внедрять майндфулнесс? Как выполнять осознанное наблюдение за дыханием и что делать потом?
Что представляет собой методика AWARE?
Что такое майндфулнесс?
Одно из определений майндфулнесс, к которому пришли многие эксперты в результате своей работы, – это фокусирование внимания на текущем опыте с ориентацией на открытость, принятие и любознательность (Bishop et al., 2004). Эта техника учит фокусироваться на том, что происходит в данный момент как во внешнем мире (например, разговор с кем-либо), так и внутри вас (мысли, эмоции, телесные или ментальные ощущения), и относиться к собственному опыту без суждений. Осознанность особенно полезна в случае, когда клиенты вовлечены в дезадаптивный мыслительный процесс (обсессии, руминации, беспокойство или самокритика). Майндфулнесс также является подходящим средством, когда клиенты испытывают страх перед определенными внутренними стимулами, например негативными эмоциями, мыслями, образами, желаниями или болью.
Майндфулнесс помогает развить иное отношение к собственным мыслям. Вместо того чтобы заняться, например, проверкой их валидности, вы отмечаете их наличие (без суждений) и позволяете им беспрепятственно приходить и уходить. Цель не в избавлении от дисфункциональных мыслей и устранении внутренних стимулов, вызывающих стресс (это, как правило, невыполнимо), а в безоценочном наблюдении и принятии внутреннего опыта ощущений.
Существует несколько видов майндфулнесс:
1) майндфулнесс мыслей (для клиентов, которые излишне зациклены, проявляют беспокойство или пытаются подавить навязчивые мысли либо образы);
2) майндфулнесс внутренних стимулов (для сильных эмоций и других внутренних переживаний, являющихся источником стресса);
3) майндфулнесс для сочувствия к себе (для клиентов, которые слишком часто занимаются самокритикой).
В этой главе мы рассмотрим майндфулнесс мыслей, используя концентрацию на дыхании, что особенно актуально для клиентов с депрессивным руминированием.
Руминации Эйба
Руминирование у Эйба происходило в результате вполне определенной последовательности событий. Он сидел на диване в гостиной и смотрел телевизор. Депрессивные мысли так и пролетали у него в голове, мешая сосредоточиться. «Почему я смотрю телевизор? Мне же нужно искать работу. Я трачу жизнь впустую. Что ж я за неудачник такой… У меня была хорошая жизнь, но теперь все пошло наперекосяк. Надеяться не на что. Мне никогда не станет лучше». Эти мысли крутились снова и снова, вызывали ощущение безнадежности и чувство тяжести во всем теле, подрывали уверенность в себе и мотивацию, но мужчина продолжал сидеть на диване вместо того, чтобы заняться делами.
Вначале мы с Эйбом оценили эти мысли, и он почувствовал облегчение. Однако, несмотря на то что он приобрел навык выработки уверенных ответов на эти мысли, они возвращались. Как и многие другие депрессивные пациенты, Эйб был вовлечен в дисфункциональный мыслительный процесс и не мог вырваться из этого порочного круга. Он был убежден в следующем:
«Если я как следует проанализирую, почему потерял работу и жену, то смогу понять, как избежать подобных несчастий в будущем».
«Если я смогу понять, почему у меня началась депрессия, мне станет лучше».
Он также был убежден, что:
«Если мне удастся предвидеть проблемы, я, возможно, сумею их предотвратить».
В некоторых ситуациях эти убеждения могут быть адаптивными, но становятся в высшей степени дезадаптивными, если вызывают постоянное «пережевывание» одних и тех же негативных мыслей. По прошествии некоторого времени Эйб сформулировал еще одну дезадаптивную мысль:
«Стоит мне начать об этом думать, и я не могу остановиться».
Изменить это убеждение ему помогла техника майндфулнесс. Хотя ответы на мысли имели большое значение, они не были достаточно эффективными. После освоения майндфулнесс Эйб смог распознавать руминации, сделать сознательный выбор не вмешиваться в эти мысли, принять свой опыт и отрицательные эмоции. Сначала он приобрел этот навык, концентрируясь на дыхании, а позже научился фокусироваться на ощущениях извне.
Формальные и неформальные практики осознанности
Существуют два вида практик осознанности: формальные и неформальные. Медитация в рамках формальной осознанности предполагает, что вы выбираете промежуток времени (от 5 до 60 минут), находите спокойное место и фокусируете внимание на определенных ощущениях (на дыхании, различных частях тела, движениях, мыслях, эмоциях, внешних объектах, звуках). Вы отмечаете, когда эти ощущения перестают быть в центре внимания, и снова фокусируетесь на них. Большинству клиентов поначалу рекомендуется заниматься формальной медитацией на протяжении пять минут. Если продолжительность упражнений будет небольшой, то вероятность того, что клиенты станут и дальше их выполнять, высока.
В основе неформальной практики лежат принципы осознанного наблюдения за повседневным опытом с фокусированием на том, что вы делаете, или на том, что происходит в данный момент, с настроем на принятие, открытость и отсутствие оценочных суждений. Если ваш разум блуждает между прошлым и будущим и думать об этом неконструктивно, вернитесь в настоящее. Отметив неготовность переживать неприятные мысли, эмоции или ощущения, возьмите эти переживания на заметку и позвольте им просто присутствовать в вашем сознании, не пытаясь их контролировать, и верните фокус внимания на текущую задачу.
Работа с самим собой
Советую вам делать то же, что и я, – использовать майндфулнесс для себя. Я провожу пятиминутное упражнение на осознанность почти каждое утро (с фокусированием внимания). На протяжении дня выполняю упражнения на неформальную осознанность (например, за едой, пока чищу зубы или ухожу на обеденный перерыв). Созерцание природы помогает мне сбросить балласт тяжелых мыслей, связанных с работой или стрессогенными событиями в жизни, и насладиться тем, что меня окружает. Когда мое сознание блуждает, я возвращаю его к ощущениям здесь-и-сейчас. Осознанно наблюдать можно за всем что угодно: ходьба, поездки, выполнение повседневных дел, работа по дому, уход за собой. Кроме того, я практикую формальную (если удается выкроить пять минут для упражнений) или неформальную практику майндфулнесс, когда понимаю, что угодила в ловушку дисфункционального мышления. Могу рекомендовать вам обращаться к практике осознанного наблюдения по трем причинам: