Практические упражнения
Представьте себе, что у вас есть глубинное убеждение в том, будто вы ущербны, не способны нравиться людям или лишены достоинств. Обдумайте соответствующее адаптивное глубинное убеждение и заполните рабочий бланк изменения убеждений.
Глава 19. Дополнительные техники
Мы рассмотрели многие базовые техники КПТ – психообразование, фокусирование на устремлениях ценностях и сильных сторонах; когнитивную реструктуризацию; мониторинг настроения и поведения; рабочие бланки; поведенческие эксперименты; майндфулнесс. Эти методики способны влиять на мышление, поведение, физиологическую активизацию клиентов и их настроение. Одни из них усиливают позитивный эмоциональный фон, другие снижают негативный, а третьи делают и то и другое. Как говорилось в главе 9, методику следует выбирать совместно, руководствуясь вашей концептуализацией клиента.
Как отмечалось в главе 2, КПТ адаптирует методики разных психотерапевтических направлений: терапия принятия и ответственности; терапия, сфокусированная на сострадании; диалектическая поведенческая терапия; терапия, сфокусированная на эмоциях; гештальттерапия; интерперсональная психотерапия; метакогнитивная терапия; когнитивная терапия, основанная на осознанности; мотивационное интервью; психодинамическая психотерапия; схема-терапия; краткосрочная терапия, сфокусированная на решении проблем; терапия благополучия и др. По мере вашего профессионального роста вы сможете разрабатывать собственные техники.
В этой главе вы найдете ответы на следующие вопросы:
Как помочь клиентам регулировать свои эмоции (например, с помощью рефокусировки, отвлечения, ухода за собой и релаксации)?
Как понять, когда пора проводить отработку навыков?
Как помочь клиентам научиться более эффективно решать проблемы?
Как помочь клиентам принимать решения?
Как ранжировать задания?
Как применять экспозицию?
Когда нужно использовать ролевые игры?
В каких случаях полезны методики «пирога»?
Как повлиять на самосравнение клиента?
Техники эмоциональной регуляции
Целью КПТ не является полное исключение негативных переживаний. Все эмоции важны. Отрицательные эмоции часто указывают на проблему, требующую решения (если она не может быть решена – ее принятие). Цель КПТ – снижение уровня и продолжительности негативного настроя, который не соответствует данной ситуации (с учетом культурного фона и положения дел клиента) и обычно связан с искаженным восприятием. Ключом к улучшению состояния некоторых клиентов выступает принятие негативной эмоции, а не ее избегание (Linehan, 2015; Segal et al., 2018). Терапия принятия и ответственности (Hayes et al., 1999) описывает метафоры для принятия негативных эмоций и переноса внимания на значимые действия.
В процессе прочтения книги вы познакомились с методиками регуляции эмоций, нацеленными на модификацию дисфункциональных когниций и дезадаптивного поведения; осознанное вовлечение в социальную, продуктивную, приносящую удовольствие деятельность, а также на уход за собой; физические упражнения; сосредоточенность на сильных сторонах и положительных качествах; культивирование позитивных когниций и адаптивного поведения. Ниже описаны дополнительные техники.
Рефокусировка, вовлечение в значимую деятельность, уход за собой
Если я расстроена, то проверяю достоверность моих мыслей и прибегаю к технике решения проблемы. Однако иногда я продолжаю думать дисфункционально. Так происходит, когда я не могу решить какую-либо проблему (по крайней мере, в данный момент) или раздражена тем, что не способна ничего изменить. Если исследование мыслей не помогает, я сосредотачиваюсь на чем-то другом. Я говорю себе: «Думать об этом прямо сейчас неконструктивно. Нет ничего страшного в том, что я чувствую себя ___________________ (нервной, раздраженной и т. д.). Нужно просто сосредоточиться на том, что я делаю (или заняться значимой деятельностью)». Полагаю, вы делаете так же. Обучите клиентов отслеживать негативные аффективные реакции и смещать фокус внимания на что-либо другое.
Полезная деятельность, приносящая удовольствие, расслабление, уход за собой, упражнения по осознанности упоминаются на многих интернет-ресурсах. К примеру, клиенты могут сосредоточиться на текущей задаче, переживаниях «здесь и сейчас» (особенно если они руминируют о прошлых ситуациях или у них обсессии о событиях будущего), телесных ощущениях или дыхании, своих устремлениях и плане по их достижению. Они могут заняться различными делами: общаться с другими людьми, серфить в интернете, играть в компьютерные игры, публиковать и читать сообщения в социальных сетях, выполнять работу по дому, делать зарядку, принимать ванну, практиковать медитацию.
Эйб часто прокручивал в голове ошибки, которые он, по его мнению, совершил в прошлом, кроме того, его беспокоило финансовое положение. Когда мы определили, что руминивание не несет в себе никакой пользы, я обучила его практике осознанности с фокусированием внимания на дыхании и помогла составить (в письменном виде) список того, на чем он мог бы фокусировать внимание.
Релаксация
Многим клиентам (особенно тем, кто испытывает телесное напряжение) принесет пользу обучение методикам релаксации, описанным в ряде работ (Benson, 1975; Davis et al., 2008; Jacobson, 1974). Существует несколько видов расслабляющих упражнений, включая прогрессивную мышечную релаксацию (ПМР), образное представление, а также медленное и/или глубокое дыхание. ПМР предполагает попеременное напряжение и расслабление групп мышц. Образное представление подразумевает воображаемое состояние расслабленности, спокойствия и ощущения безопасности в определенной обстановке, например на безлюдном пляже. Также вы можете обучить клиентов некоторым дыхательным техникам (инструкции можно найти в интернете). Предложите клиенту выполнить одно или несколько упражнений на сессии (он может записать на телефон и самостоятельно заниматься дома каждый день.)
Клинические советы
У некоторых клиентов после выполнения релаксационных упражнений наблюдается парадоксальный эффект – возбуждение. Они становятся более напряженными и тревожными (Barlow, 2002; Clark, 1989). Вы можете использовать этот опыт как один из этапов обучения. Спросите: «Что может случиться, если вы будете продолжать выполнять это упражнение?» Затем предложите им продолжить техники расслабления, чтобы выяснить, в какой степени их страхи сбываются, если сбываются вообще.
Отработка навыков
Многие клиенты, находящиеся в депрессии, утрачивают некоторые навыки, включая навыки коммуникации, поведения на собеседовании, планирования бюджета, управления своим временем и пр. Когда вы заметите у клиента подобный дефицит навыков, приведите рациональные доводы для его устранения и примите совместное решение. Опишите навык и продемонстрируйте его на сессии. В обучении клиентов помогут руководства по КПТ (список которых приведен по адресу: www.abct.org/SHBooks).
При обнаружении препятствия или проблемы нужно отличать дефицит навыков от когниций, мешающих пользоваться уже приобретенными навыками. Вы можете задать вопрос: «Если бы вы были уверены в благополучном исходе терапии, что бы вы сделали или сказали?» Если получите разумный ответ, это означает, что в данном случае требуется не отработка навыков, а только когнитивная реструктуризация. Например, мысль «Что, если я совершу ошибку?» может заставить клиента избегать выполнения той задачи, с которой он прекрасно справляется. Мысль «Если я буду ограничивать ребенка, то он больше не будет меня слушаться» может привести к попустительскому отношению к воспитанию. Тем не менее такие клиенты могут обладать вполне адекватными навыками.
Клинические советы
Если клиент не знает, что сказать другому человеку, предложите ему в ролевой игре изобразить либо себя, либо другого человека. Если он будет играть самого себя и хорошо справится, дайте ему положительную обратную связь и предложите записать то, что он говорил, для лучшего запоминания. Если он справится не очень хорошо, спросите, не хочет ли он попробовать другой подход. В случае согласия вы будете изображать его, а затем поменяйтесь ролями, чтобы клиент попрактиковался. Если потребуется обратная связь, ролевую игру можно прервать, а затем переиграть нужные сцены. Составьте вместе с клиентом план действий для отработки навыков общения в определенной ситуации или с определенными людьми.
Решение проблем
Клиенты с психологическими расстройствами нередко сталкиваются с обстоятельствами, которые мешают выполнению значимых действий или реализации устремлений. На каждой сессии побуждайте клиентов представлять себе следующую неделю (или несколько недель) – что они могут сделать или сказать, чтобы улучшить свою жизнь и выявить потенциальные препятствия и трудности. Можно использовать разные подходы в зависимости от озвученных проблем.
Трудности в решении проблем
Вы можете сосредоточиться на том, чтобы помочь клиенту найти решение проблемы в соответствии с его целями. Если у него не хватает навыков в этой области, ему нужен инструктаж, после которого он научится четко формулировать проблему, выбирать решение, воплощать его в жизнь и оценивать его эффективность (см., например, D’Zurilla & Nezu, 2006). Вы можете расспросить клиента о том, как он решал аналогичные проблемы в прошлом или что он посоветовал бы другу или члену семьи в похожей ситуации. Кроме того, вы можете сами предлагать решения. Если это уместно, используйте самораскрытие.
Некоторые проблемы связаны с изменениями в окружающей обстановке. Мария осознала, что ее пристрастие к высококалорийной пище обусловлено нехваткой в округе магазинов здорового питания. Она приняла решение ездить за продуктами дважды в неделю – и это помогло.
Решение проблем может привести к существенному изменению жизненного уклада. После тщательной оценки ситуации вы можете побудить супругов, подвергшихся избиению, искать убежища или обратиться в суд. Если у вас есть клиенты, которые