хронически недовольны своей работой, вы могли бы помочь им проанализировать преимущества и недостатки сохранения их нынешней работы по сравнению с поиском другой.
Если решению проблемы мешают дисфункциональные когниции, помогите клиенту выявить эти когниции и отреагировать на них, после чего можно вернуться к решению проблемы. К примеру, Эйб намеревался купить костюм на выход. Он мог бы попросить двоюродную сестру пойти с ним в магазин, но убеждение в том, что он не должен просить о помощи, остановило его. Только после того, как Эйб проанализировал свои когниции, он претворил свое решение в жизнь.
Если проблема не может быть решена
Не все проблемы можно решить. Если какая-то проблема не вызывает сильного стресса, то для ее принятия помощь клиентам может и не потребоваться. Обучите их технике «Ну и ладно» (J. S. Beck, 2007), которая предполагает следующий ход мыслей: «Мне не нравится эта ситуация, но я не в силах что-то изменить. Поэтому мне лучше перестать бороться с ситуацией, принять положение вещей таким как есть и переключить внимание на что-нибудь другое, соответствующее моим ценностям и целям». Эйб счел эту методику весьма полезной, когда не получил работу после собеседования.
Когда у клиентов имеются неконструктивные когниции, связанные с нерешаемой проблемой, на помощь часто приходит когнитивная реструктуризация (см. с. 333–335). У Эйба были натянутые отношения с бывшей женой. Он несколько раз пытался договориться с ней о том, чтобы вести диалог в более конструктивном ключе, но она только еще больше раздражалась. Казалось маловероятным, что она когда-нибудь изменится. Ситуацию усугубляли когниции Эйба в состоянии депрессии. Он часто думал: «Она права. Я ни на что не годен». Оценив эту когницию и сформировав ответ на нее, Эйб смог принять поведение жены, сосредоточиться на другом и получать удовольствие от жизни. Пусть он и не решил проблему, зато смог изменить свою реакцию на нее.
Если возникновение проблемы маловероятно
В такой ситуации вы можете помочь клиенту:
• оценить вероятность возникновения проблемы;
• найти наиболее реалистичный оптимальный исход ситуации;
• обсудить, как справиться с проблемой, если она все-таки возникнет;
• разграничить обоснованную предосторожность от надуманной;
• принять ситуацию неопределенности;
• снизить гипертрофированное чувство ответственности;
• признавать и расширять свои внутренние и внешние ресурсы;
• повысить их чувство самоэффективности.
Принятие решений
Многие клиенты, особенно в состоянии депрессии, испытывают трудности с принятием решений. Попросите их перечислить преимущества и недостатки каждого варианта и помогите разработать систему оценки «веса» каждого пункта, чтобы выбрать лучший вариант (рис. 19.1).
Джудит: Вы упомянули, что вам нужна помощь в принятии решения о том, пойти ли работать волонтером в приют для бездомных.
Эйб: Да.
Джудит (достает листок бумаги): Если не возражаете, я покажу, как взвесить преимущества и недостатки различных вариантов решения. Вы когда-нибудь это делали?
Эйб: Нет. Во всяком случае не на бумаге. Мысленно я прикидывал «за» и «против».
Джудит: Тем проще нам будет начать. Надеюсь, запись преимуществ и недостатков сделает решение более очевидным. С какого варианта вам хотелось бы начать: пойти на эту работу или не пойти?
Эйб: Думаю, «пойти».
Джудит: Ладно. Напишите слева вверху «Преимущества работы волонтером», а справа – «Недостатки работы волонтером». Внизу слева укажите «Преимущества отказа от работы волонтером», справа – «Недостатки отказа от работы волонтером».
Эйб (написав): Вот.
Джудит: Вы ведь уже обдумывали эту ситуацию? Можете записать? (Эйб записывает преимущества и недостатки, о которых уже думал ранее. Я задаю наводящие вопросы.) Можно ли считать преимуществом то, что вы будете выбираться из дома?
Эйб: Да. (Записывает.)
Рис. 19.1. Преимущества и недостатки разных вариантов развития событий
Мы продолжали до тех пор, пока Эйб тщательно не записал все пункты. Затем мы рассмотрели второй вариант (работа над ним шла уже гораздо легче). Потом настал черед оценки вариантов.
Джудит: Что ж, картина выглядит законченной. Теперь нужно оценить «вес» каждого пункта. Как удобнее – обвести самые важные из них или обозначить их важность по шкале от 1 до 10?
Эйб: Наверное, обвести.
Джудит: Хорошо. Давайте взглянем на каждый список. Какие пункты вы считаете наиболее важными? (Эйб обводит пункты, приведенные на рис. 19.1.) Что вы можете сказать об обведенных пунктах в целом?
Эйб: Мне хотелось бы стать волонтером – так я смогу помогать людям и буду занят стоящим делом. Также было бы здорово выбираться из дома. Только я не знаю, что мне придется делать.
Джудит: Думаете, каждый волонтер заранее знает, что нужно делать? Можете ли вы заранее получить инструкцию? К кому следует обращаться, если возникнут вопросы? Возможно, вам потребуется больше информации перед тем, как принять окончательное решение.
В конце я задаю Эйбу несколько вопросов, чтобы повысить вероятность того, что он будет пользоваться этой техникой в дальнейшем: «Находите ли вы процесс перечисления преимуществ и недостатков полезным? Пригодится ли эта техника для принятия других решений?»
Ранжирование заданий и аналогия с лестницей
Клиенты, находящиеся в депрессии, могут чувствовать себя перегруженными заданиями, которые нужно выполнить. Большие задачи лучше разбивать на более мелкие – с ними легче управиться (Beck et al., 1979). Для достижения цели обычно нужно предпринять ряд шагов. Чувство перегруженности дает о себе знать, когда клиенты думают о том, насколько далека цель, вместо того чтобы сосредоточиться на текущем шаге. Изображение этих шагов в виде лестницы обычно обнадеживает (рис. 19.2).
Джудит: Мария, похоже, что, несмотря на то что вы очень хотите переехать, вы начинаете нервничать, когда думаете об этом.
Мария: Да.
Джудит: Давайте разобьем предстоящий переезд на несколько шагов. Начнем с того, что определим, рядом с какими соседями вам хотелось бы жить.
Мария: Да, я как раз хотела посоветоваться с моей новой соседкой. Она много чего узнала, когда переезжала.
Джудит: Каким может быть следующий шаг? (Подводит Марию к определению дополнительных шагов.) Вы все еще чувствуете тревогу, связанную с переездом?
Мария: Да, немного…
Джудит: (Рисует лестницу.) Итак, вам требуется совершать шаг за шагом, как будто вы поднимаетесь по лестнице. Не нужно пытаться сделать все сразу. Вы начинаете здесь (указывает на нижнюю ступеньку), поговорив с соседкой. Затем продумываете, сколько сможете платить за аренду. Потом занимаетесь поисками вариантов в интернете, назначаете встречу для осмотра первой квартиры. Приезжаете и осматриваете ее. Затем делаете то же со второй. Начав здесь (снова указывает на нижнюю ступеньку), вы каждый раз поднимаетесь на одну ступеньку (рисует стрелку от нижней ступеньки к следующей). Перед тем как подняться на следующую ступеньку, вы почувствуете удовлетворение от выполнения предыдущего шага. Вы не прыгаете отсюда (указывает на нижнюю ступеньку) сразу сюда (указывает на верхнюю ступеньку). Хорошо?
Рис. 19.2. Аналогия с лестницей
Мария: Угу.
Джудит: Каждый раз, когда будете думать о конечной цели, напоминайте себе об этой лестнице, особенно о той ступеньке, на которой находитесь в данный момент, а также о том, что за один раз вам нужно делать только один шаг. Как вы думаете, это поможет справиться с тревожностью?
Экспозиция
Излюбленной компенсаторной стратегией депрессивных и тревожных клиентов является избегание. Определенная деятельность может вызывать у них чувство безнадежности («Нет никакого толку звонить друзьям. Они не захотят меня видеть») или страх («Если я это сделаю, случится что-то ужасное»). Избегание может быть довольно очевидным – его демонстрируют, например, те, кто проводит много времени в постели, пренебрегая уходом за собой, работой по дому, общением и повседневными делами. Может оно иметь и скрытую форму – она свойственна людям, которые проявляют социальную тревожность, избегая устанавливать зрительный контакт, улыбаться другим людям, поддерживать отвлеченную беседу или высказывать свое мнение. Эти способы избегания являются поведением, обеспечивающим безопасность (Salkovskis, 1996). Клиенты уверены, что такое поведение поможет избежать тревоги и событий, которые их страшат.
Избегание, как правило, приносит немедленное облегчение (и тем самым выступает как средство подкрепления), но в итоге усугубляет проблемы. У клиентов нет возможности проверить свои автоматические мысли и получить опровергающие их доказательства. Если они демонстрируют тревожность и избегание, нужно предоставить им рациональные доводы в пользу экспозиции. Вот как можно использовать традиционный подход КПТ:
Терапевт: Давайте поговорим о том, как перестать избегать ____________ [пугающая ситуация]. Исследования показывают, что преодолеть страх ____________ можно, если встретиться с ним лицом к лицу – постепенно или сразу. Я знаю, что у вас живут кошки. Их вы, конечно, не боитесь. Но если бы боялись, как можно было бы преодолеть этот страх? Начать можно было бы с просмотра картинок или видеороликов с кошками. Мы могли бы заниматься этим до тех пор, пока вы не осознали бы, что ваши предположения относительно кошек были неверными. Весьма вероятно, что тогда ваша тревожность снизилась бы. (Пауза.) Вы следите за моей мыслью?
Клиент: Да.
Терапевт: После этого вы могли бы прийти к кому-то, у кого есть кошка, и поиграть с ней. Смысл в том, что степень избегания можно снизить, чтобы узнать, насколько достоверны ваши предположения о кошках. Кроме того, вы узнаете, насколько устойчивы к тревожности.