Можете создать иерархию ситуаций, которых избегает клиент. Пусть он оценит, какую тревогу у него вызовет каждая ситуация (по шкале от 1 до 100 или от 1 до 10), и запишет, начиная с ситуации, вызывающей самую высокую тревогу. Затем выясните, над какими действиями ему хотелось бы поработать на следующей неделе. Обычно клиенты предпочитают начинать с ситуаций, вызывающих меньше тревоги (примерно на уровне 30 %). Однако некоторые намерены погрузиться в самую тревожную ситуацию. Если экспозиция проходит успешно, это заметно ускоряет лечение.
В терапии, ориентированной на восстановление, экспозиция привязывается к ценностям и устремлениям клиента. Вот что вы можете сказать:
«Насколько я знаю, для вас важно иметь возможность навещать внучку, но, похоже, вам мешает компенсаторная стратегия избегания. Хотите ли вы на этой неделе сделать первый шаг к совершению долгих поездок на машине? Вы можете поехать туда, где ваша тревожность возрастет лишь ненамного, а можете выбрать место, которое, напротив, вызовет повышенную тревогу».
Когда вы формально или неформально определите ситуацию для экспозиции, попросите клиента выполнять это действие каждый день (если это возможно) и оказываться в данной ситуации, пока он не удостоверится в том, что то, чего он боится, не наступит (Craske et al., 2014). Наша задача – сделать так, чтобы клиент был уверен в следующем: «Это не опасно. Мне необязательно этого избегать. Если даже все закончится плохо, я с этим справлюсь». При наличии возможности проведите экспозицию в вашем кабинете либо сопроводите клиента туда, где он может в ней поучаствовать.
И вы, и клиент должны быть настороже, чтобы не допустить проявления избегающего поведения, обеспечивающего безопасность. Он не должен думать: «Хорошо, что я [воспользовался поведением, обеспечивающим безопасность], иначе могло случиться что-то плохое». Предложите ему во время нежелательной для него ситуации спросить себя: «Не делаю ли я чего-либо, чтобы избежать [нежелательных последствий] или сделать менее вероятным [пугающий меня исход]?» Также попросите следить за автоматическими мыслями после каждой экспозиции. Клиент должен отмечать дисфункциональные когниции наподобие «Сегодня я справился с тревогой, но в следующий раз могу не справиться». На следующей сессии, если клиент успешно прошел экспозицию и сделал конструктивные выводы, можно выбрать следующую ситуацию, которая вызывает тревогу.
Часто полезно задействовать экспозицию в воображении. Попросите клиента представить себе, что он оказался в некой ситуации или занимается какой-либо деятельностью, при наличии двух условий:
1. Клиент боится даже легкой экспозиции.
2. Когда нецелесообразно проводить регулярные экспозиции.
Клиент может также проходить экспозицию с использованием виртуальной реальности с «виртуальным» сценарием тестирования событий, связанных с его страхами.
Если вы попросите клиента заполнить ежедневный журнал для отчета (рис. 19.3), он с большей вероятностью будет выполнять ежедневную работу в соответствии с иерархией уровней воздействия. Это может быть простой список, включающий дату, вид деятельности и уровень тревоги. Вы можете также предложить записать и затем вычеркнуть те ожидания, которые не оправдались. В дальнейшем это напомнит клиенту, что многие его мысли были неточными или надуманными.
Клиенты могут бояться, а затем избегать следующих стимулов:
• переживание сильных эмоций;
• мысли о расстраивающих или пугающих ситуациях;
• болезненные воспоминания;
• физиологическое возбуждение;
• физическая боль.
Таким клиентам обычно помогают упражнения на осознанность (см. главу 16), с которой они примут участие в поведенческих экспериментах с проведением экспозиции ситуаций, включающих стимулы тревоги, и так проверят свои опасения и страхи.
Клинические советы
Если клиенты боятся проведения экспозиции, вы можете позволить им поначалу использовать обезопашивающее поведение, например проезжать в автомобиле по мосту не в одиночку, а с попутчиком. Однако следующим шагом должно быть участие в ситуации без избегающего поведения обеспечения безопасности.
Несмотря на подробный рассказ о технике экспозиции, вам может потребоваться дополнительная информация. Подробное описание процесса разработки иерархии для случая агорафобии можно найти в различных источниках (например, Goldstein & Stainback, 1987). Dobson & Dobson (2018) описывают планы эффективных сеансов экспозиции, возможные цели, а также факторы, снижающие эффективность экспозиции.
Рис. 19.3. Журнал экспозиции
Ролевая игра
Эту технику можно использовать во многих целях. В книге описаны различные ролевые игры, в том числе для обнаружения автоматических мыслей, выработки адаптивного ответа, изменения промежуточных и глубинных убеждений. Применение ролевых игр также эффективно при обучении навыкам общения и их отработке.
У некоторых клиентов социальные навыки неразвиты в принципе. Другие владеют навыками только одного вида общения (например, на работе, но не дома, или наоборот), но неспособны адаптироваться к другим ситуациям. Эйб относительно хорошо показал себя в ситуациях, в которых требуется проявить заботу и сочувствие. Я спросила его: «Если бы вы были уверены в том, что ваша двоюродная сестра воспримет это спокойно, что вы сказали бы ей о том, что ваши планы в последнюю минуту изменились?» Эйб не знал, что ответить. У него не было соответствующего навыка. Поэтому мы провели несколько ролевых игр. Вначале я исполнила роль Эйба, затем он сыграл самого себя. После этого я узнала у него, может ли что-либо помешать ему провести подобный разговор с двоюродной сестрой. Он ответил: «Она может подумать, что я осуждаю ее». В данном случае у Эйба обнаружились и мешающие когниции, с которыми нам надлежало работать.
Использование техники «пирога»
Во многих случаях весьма действенным оказывается представление мыслей в графическом виде. Круговая диаграмма, или «диаграмма-пирог», может использоваться, в частности, для постановки целей. Она поможет указать, сколько времени клиент посвящает достижению целей (рис. 19.4). Другой вариант применения такой диаграммы – определение относительной ответственности за результат (рис. 19.5).
Рис. 19.4. Использование круговой диаграммы для постановки целей
Джудит: Эйб, насколько вы убеждены в том, что в разводе с женой есть ваша вина?
Эйб: На сто процентов. Если бы я не потерял работу, мы, наверное, все еще были бы женаты.
Джудит: Может ли этому найтись другое объяснение?
Эйб (подумав): Да она не злится, разве что на себя саму. Я думал, что после развода она станет счастливее, но, похоже, этого не произошло.
Джудит: Что-нибудь еще?
Эйб: Не знаю.
Джудит: Злилась ли она на вас, когда у вас были хорошие отношения?
Эйб: Да, она не упускала случая рявкнуть на меня.
Джудит: Она злилась только на вас?
Эйб: Нет, еще и на детей. Иногда на друзей. А еще на сестер и родителей.
Джудит: Можно ли сказать, что у нее есть склонность выходить из себя?
Рис. 19.5. Использование круговой диаграммы для установления причинно-следственных связей
Эйб: Да. Это точное описание.
Джудит: Можно ли сказать, что у нее есть особая чувствительность к некоторым триггерам для «выхода из себя»?
Эйб: Да. Это точное описание.
Джудит: И вы, очевидно, потеряли свою работу не для того, чтобы разозлить ее?
Эйб: Нет, конечно, нет.
Джудит: Давайте нарисуем круговую диаграмму? (Рисует диаграмму, изображенную на рис. 19.5.) Посмотрим, виноваты ли вы в том, что она все еще злится на вас. Хорошо?
Эйб: Конечно.
Джудит: Как вы думаете, в какой степени ее гнев обусловлен ее личностью?
Эйб (подумав): По меньшей мере на 25 %.
Джудит: (Отделяет секцию круга площадью 25 % и подписывает «Личные качества».) А насколько виновата особая чувствительность к некоторым триггерам?
Эйб: Наверное, еще на 25 %.
Джудит: (Отделяет еще одну секцию круга площадью 25 % и подписывает.) А насколько она злится на себя из-за того, что развод не принес ей счастья?
Эйб: 30 %?
Джудит: (Отделяет секцию круга площадью 30 % и подписывает.) А насколько повлияла потеря вами работы?
Эйб: Ну, осталось, видимо, не так много? 20 %.
Джудит: (Подписывает оставшиеся 20 % площади круга.) Очевидно, вы не потеряли работу умышленно, только чтобы заставить ее злиться. Итак, насколько сильно вы теперь верите, что именно вы главная причина того, что бывшая жена так злится на вас?
Эйб: Не так сильно. Наверное, я не подумал других причинах.
Клинические советы
Для выяснения того, насколько весомыми являются альтернативные объяснения, просите клиентов оценивать дисфункциональное обоснование (в нашем случае – «Это моя вина») в последнюю очередь, чтобы они в полной мере учли другие возможные объяснения.
Сравнение с собой
Автоматические мысли часто возникают в виде неконструктивного сравнения. Клиенты сравнивают себя в настоящем с теми, какими были до расстройства, либо с теми, кем хотели бы быть, либо с другими людьми, которые не страдают психическими расстройствами. Это лишь усугубляет дисфорию, что отчетливо проявилось в случае с Марией. Я помогла ей осознать, что такое сравнение неконструктивно. Затем я научила ее проводить более функциональные сравнения (с самой собой в худшие времена).
Джудит: Мария, кажется, на этой неделе вы сравнивали себя с другими людьми.
Мария: Да, наверное, так и было.
Джудит: И, похоже, это всякий раз портит вам настроение.