Мария: Да вы сами посудите, ну что я за человек такой… Мне было трудно делать даже самые простые вещи – привести в порядок комнату, оплатить счета…
Джудит: Были бы вы так же строги к себе, если бы, например, болели пневмонией?
Мария: Нет, тогда у меня была бы законная причина чувствовать усталость.
Джудит: А разве депрессия не является законной причиной чувствовать себя уставшей? Возможно, не совсем справедливо сравнивать себя с теми, у кого нет депрессии. Помните, на первой сессии мы говорили о симптомах депрессии: усталость, упадок сил, трудность концентрации внимания, низкая мотивация?
Мария: Угу.
Джудит: Так, может быть, у вас есть законная причина, по которой вам приходится заставлять себя, даже если другие люди этого не делают или не обязаны делать с таким усилием?
Мария (со вздохом): Да, наверное…
Джудит: Хорошо, можем ли мы обсудить, что вы можете делать, когда сравниваете себя с другими?
Мария: (Кивает.)
Джудит: Что произошло бы, если бы вы сказали себе: «Погоди минутку. Это необоснованное сравнение. Мне стоит сравнивать себя с собой же в мои худшие времена – перед началом терапии, когда в квартире царил беспорядок и я проводила целые дни, лежа в постели или сидя на диване».
Мария: Тогда я осознала бы, что теперь делаю гораздо больше.
Джудит: Ваше настроение не ухудшилось бы?
Мария: Нет, скорее улучшилось бы.
Джудит: Включим это сравнение в ваш план действий?
Мария: Угу.
Джудит: Что вы хотите записать?
Мария: Наверное, что сравнивать себя с другими неконструктивно.
Джудит: Особенно с теми, кто не находится в депрессии. Что можно сделать вместо этого?
Мария: Можно подумать о том, что я делаю сейчас, по сравнению с тем, что делала до того, как мы начали работать вместе.
Джудит: Отлично. Давайте запишем эти мысли.
У клиентов могут возникать автоматические мысли, когда они сравнивают себя в настоящем с такими, какими хотели бы быть. Например, они могут сказать: «Я должен быть способен [работать полный день]». Или они могут сравнить себя и с самими собой до начала депрессии («Когда-то это было так просто!»). В этом случае требуется сфокусировать их внимание на тех успехах, которых они достигли в ходе лечения.
Клинические советы
Если клиенты переживают худшие времена, подход нужно изменить:
«Похоже, когда вы начинаете сравнивать себя с другими людьми или с самим собой – таким, каким вы хотели бы быть, вам становится хуже. Может быть, в такие моменты полезно напоминать себе, что у вас есть список целей и что вместе мы работаем над их достижением? Каким бы стало ваше настроение, если бы вы напомнили себе, что мы с вами – команда, которая работает над тем, чтобы вы стали таким, каким хотите быть?»
Подводя итоги
В КПТ используется большое разнообразие методик. Некоторые носят универсальный характер, иные специфичны и нацелены на работу с определенным расстройством. Многие техники пришли из других направлений – они могут оказывать влияние на мысли, поведение, физиологическое состояние и настроение. Одни усиливают позитивный настрой, другие снижают негативный, а третьи делают и то и другое. Ряд техник помогает регулировать эмоции, другие обучают их навыкам. Вам нужно выбрать техники, предоставить обоснование их использования, получить согласие клиента, а затем применить их. Пусть ваши действия направляет концептуализация клиента.
Вопросы для размышления
В рамках КПТ вы можете воспользоваться большим количеством техник. Какой совет вы дали бы другу, который чувствует себя подавленным перспективой того, как многому еще предстоит научиться? Какие техники, описанные в данной главе, могут в этом помочь?
Практические упражнения
Какое решение вам требуется принять или вы можете представить, что вам его нужно принять? Запишите преимущества и недостатки принятия и непринятия решения.
Начертите круговую диаграмму, изображающую то, на что вы хотели бы тратить свое время, и то, как вы в действительности его тратите.
Глава 20. Использование образов
Многие клиенты воспринимают автоматические мысли не только как невысказанные слова в своем сознании, но и в форме мысленных образов (Beck & Emery, 1985). Прямо сейчас я могу вспомнить несколько образов, которые были у меня сегодня. Когда я читала письмо от подруги, то мысленно представила себе ее. Когда я строила планы насчет семейного обеда, то воскресила в памяти то, как он прошел в предыдущий раз. Когда моя клиентка сообщила об автоматической мысли («Мой муж будет меня винить»), то живо представила себе ее мужа, отчитывающего ее с напряженным от злости лицом. Большинство образов являются визуальными, однако могут быть и чувственными (тон голоса) или соматическими (физиологические ощущения). Образы влияют на то, что мы чувствуем (затрагивая как позитивные, так и негативные эмоции), больше, чем на вербальные процессы (Hackmann et al., 2011). Я обнаружила, что многие КПТ-терапевты, даже обладающие большим опытом, не используют техники для индуцирования позитивных образов и не могут выявить важные образы, вызывающие дистресс, и работать с ними.
В этой главе вы найдете ответы на следующие вопросы:
Как помочь клиентам создавать позитивные образы?
Как выявлять спонтанные негативные образы?
Какое терапевтическое воздействие оказывать на спонтанные образы, вызывающие дистресс?
Индуцирование позитивных образов
В предыдущих главах мы обсуждали создание позитивных образов разными способами. Например, мы просим клиентов представить себе, как они достигают целей и живут в соответствии со своими ценностями (наряду с теми положительными эмоциями, которые они испытали бы, если бы смогли это сделать). Можно попросить клиентов представить себе выполнение плана действий для укрепления мотивации, выявления и преодоления потенциальных препятствий и повышения вероятности его выполнения. Ниже вы найдете пять дополнительных интервенций, каждая из которых приводит к созданию позитивного образа: сосредоточение на позитивных воспоминаниях, отработка адаптивных копинг-техник, дистанцирование, замена образа на позитивный и сосредоточение на положительных моментах грядущей ситуации.
Сосредоточение на позитивных воспоминаниях
Создание живых позитивных образов может способствовать переживанию положительных эмоций, повышению мотивации и уверенности в себе. У клиентов можно вызвать воспоминания, имеющие отношение к грядущей ситуации, когда они успешно решили проблему, справились с трудной ситуацией или пережили ощущение успеха (Hackmann et al., 2011).
Джудит: [подводит итоги] Звучит так, будто вы потеряли уверенность в себе. Это так?
Эйб (подумав): Да. (Пауза.) Я постоянно думаю о том, как все сложно.
Джудит: Для вас все действительно сложно, потому что вы в депрессии. Однако я помню, как вы рассказывали о трудном периоде вашей жизни, когда работали по контракту летом, пока еще учились в школе.
Эйб: Да, тогда я не понимал, что делал.
Джудит: Что же случилось?
Эйб: Я смотрел, что делают другие, и пытался поступать, как они.
Джудит: Было трудно все лето?
Эйб: Нет, в конце концов я приспособился. Работа была физически тяжелой, но я справлялся.
Джудит: Можете ли вы представить себя в то время? Например, в последний день на работе?
Эйб: Да.
Джудит: Чем вы занимаетесь?
Эйб: Помогаю одному парню перекатывать бревна.
Джудит: Было жарко?
Эйб: Да, очень.
Джудит: Итак. Жарко. Вы трудитесь в поте лица. (Пауза.) Как вы себя чувствуете?
Эйб: Прекрасно.
Джудит: Уверены в себе?
Эйб: Да.
Джудит: Уверены в том, что хорошо справляетесь с тяжелой работой?
Эйб: Да.
Джудит: Вы до сих пор все тот же. Тот, кто может справляться со сложной работой. Да, у вас депрессия, но вы не сдаетесь. Вы каждый день выполняете трудные задания. И постепенно такие задачи, как уборка в квартире, повседневные дела, работа волонтером в приюте для бездомных, становятся легче. Не так ли?
Эйб: Да, это так.
Джудит: Можете ли вы на этой неделе напомнить себе о том лете, когда вы столкнулись с испытанием и с честью его выдержали? А затем напомнить себе о том, что вы все тот же человек и что выполнять некоторые задачи стало для вас проще.
Эйб: Да, я могу это сделать.
Отработка адаптивных копинг-техник
Эту технику можно использовать для того, чтобы помочь клиентам попрактиковаться в применении копинг-стратегий в воображении. Это обычно повышает уверенность в себе и мотивирует прибегать к адаптивному поведению между сессиями.
Джудит: Итак, вы полагаете, что ваш первый рабочий день будет трудным?
Эйб: Да.
Джудит: Когда вы впервые заметите, что чувство тревоги растет?
Эйб: Когда проснусь.
Джудит: Что будет у вас на уме?
Эйб: Я все испорчу.
Джудит: Как это будет выглядеть со стороны?
Эйб: Я буду сидеть за столом, уставившись в монитор.
Джудит: Как вы можете успокоиться перед тем, как приступить к работе?
Эйб: Я мог бы напомнить себе, что нервничать в первый день на работе вполне естественно.
Джудит: Можете ли вы представить, как делаете это?
Эйб: Да.
Джудит: Хорошо, что еще вы можете сделать?
Эйб: Практиковать майндфулнесс.
Джудит: Можете представить себя за этим занятием?
Эйб: Да.
Джудит: