) Видите, этот график по своим очертаниям напоминает южную границу Соединенных Штатов? Если случится ухудшение, считайте, что вы приехали в Техас. Далее проедете через Луизиану, Миссисипи и Алабаму. Затем двинетесь во Флориду – возможно, с остановкой в Майами. Затем вам станет лучше – и вы подниметесь в Мэн. (Пауза.) А если бы вы не знали, что заехать в Техас – это нормально, что бы вы подумали?
Эйб: Что я вернулся к исходной точке. Что мне не станет лучше.
Джудит: Именно. Вам нужно будет напомнить себе, что переживать взлеты и падения – нормально.
Эйб (берет график): Хорошо.
Джудит: Даже теперь, когда мы завершили курс терапии, у вас будут продолжаться умеренные взлеты и падения. Они случаются у каждого. Конечно, к тому времени у вас в распоряжении будут инструменты для самопомощи. Кроме того, вы всегда можете прийти еще на несколько сессий. Мы поговорим об этом ближе к завершению курса лечения.
Рис. 21.1. График ожидаемого прогресса. Этот график напоминает южную границу США. Спады представлены «Техасом» и «Флоридой». Подобная забавная аналогия помогает клиенту в нужный момент вспомнить о том, что периоды ухудшения – нормальное явление
Действия на протяжении всего курса терапии
Рецидив можно предотвратить, используя определенные техники на протяжении всего курса лечения.
Подчеркивание заслуг клиента в успехе лечения
На каждой сессии изыскивайте возможность укрепить веру клиента в успех лечения. Когда его настроение улучшится, выясните, по какой причине, по его мнению, ему стало лучше. При любой возможности делайте акцент на том, что настроение улучшилось, потому что он сам изменил свое мышление и поведение. Объясните (или попросите клиента поразмышлять), что означают для него эти положительные сдвиги. Это значительно укрепит его уверенность в собственных силах.
Джудит: Ваш рассказ звучит так, будто на этой неделе депрессия ослабла. Почему, как вы думаете, это произошло?
Эйб: Не знаю.
Джудит: Делали ли вы на этой неделе что-нибудь не так, как обычно? Выполняли ли действия, которые мы запланировали? Отвечали ли на негативные мысли?
Эйб: Да. Я прибрался в квартире и выбирался из дома почти каждый день. И читал терапевтические заметки.
Джудит: Возможно ли, что на этой неделе вы чувствуете себя лучше из-за того, что вы все это делали?
Эйб: Да, думаю, это так.
Джудит: И что же вы можете сказать по поводу своих успехов?
Эйб: Видимо, когда я сам делаю что-то, чтобы помочь себе, то чувствую себя лучше.
Джудит: Очень хорошо. А я думаю, что это также говорит о том, что, даже несмотря на то, что вы все еще в депрессии, вы гораздо лучше контролируете свою жизнь.
Эйб: Да, наверное.
Джудит: [подводит итоги] Итак, вы чувствуете себя лучше, потому что контролируете ситуацию. Это очень важно! Давайте это запишем?
Некоторые клиенты приписывают улучшения смене обстоятельств (например, «Мне стало лучше, потому что мне позвонила моя дочь») или приему лекарств. Учитывайте внешние факторы, но также интересуйтесь теми изменениями, которые сделали они сами и которые обусловили улучшение их состояния. Если клиенты упорно считают, что не заслужили похвалу, нужно выяснить, какое убеждение за этим стоит («Что означают для вас мои попытки похвалить вас?»).
Обучение навыкам
Обучая клиентов техникам формирования навыков, подчеркивайте, что эти инструменты всю жизнь будут у них под рукой. Исследования показывают, что использование техник КПТ улучшает состояние клиентов с рекуррентной депрессией даже при стрессогенных событиях (Vittengl et al., 2019). Поощряйте клиентов читать терапевтические заметки (разумно сделать одним из пунктов плана действий краткий обзор важных идей и навыков, которые клиенты усвоили во время лечения). Распространенные техники и навыки, которые можно применять во время и после курса терапии, включают в себя:
• Постановку целей в соответствии с устремлениями и ценностями.
• Измерение прогресса достижения целей.
• Использование техник КПТ для преодоления препятствий.
• Отслеживание положительного опыта и составление выводов о том, что этот опыт говорит о клиенте.
• Соблюдение оптимального сочетания продуктивной, приносящей удовольствие, социально направленной деятельности и заботы о себе.
• Поощрение самого себя.
• Бережное отношение к позитивным воспоминаниям.
• Разбиение больших целей и задач на достижимые составляющие.
• Мозговой штурм для поиска решения проблемы.
• Выявление преимуществ и недостатков (мыслей, убеждений, поведения, вариантов при принятии решений).
• Использование рабочих бланков или списка сократовских вопросов для оценки мыслей и убеждений.
• Работу над иерархиями избегаемых задач или ситуаций.
Помогите клиентам понять, как они могут использовать навыки во время и по окончании терапии, когда заметят, что их реакция не соответствует ситуации. Например, когда они сердятся, тревожатся или грустят сильнее, чем этого можно было бы ожидать. Или, возможно, они видят в своем поведении неконструктивный паттерн, который хотели бы изменить.
Повышение стрессоустойчивости и усиление чувства благополучия
Существуют способы помочь клиентам стать более гибкими и усилить ощущение благополучия. Хорошее руководство представлено Американской психологической ассоциацией (www.apa.org/helpcenter/road-resilience). В нем упоминаются и методы воздействия, приведенные в этой книге: налаживание связей, изменение катастрофического мышления, поддержание оптимистичного взгляда на будущее, принятие ситуаций или условий, которые невозможно изменить, работа над достижением целей, отказ от тактики избегания, определение путей для личностного роста в трудные времена, укрепление позитивных глубинных убеждений, поиск более широких перспектив в сложных ситуациях, уход за собой, медитация или духовные практики.
Находясь в депрессии, клиенты теряют уверенность в себе. Для них чрезвычайно важно обрести устойчивость к стрессу и повысить уверенность в своих силах, чтобы справиться с трудными ситуациями и снова не впасть в депрессию. Ощущению благополучия могут способствовать техники из области позитивной психологии, описанные доктором Мартином Селигманом (Martin Seligman) в изданиях для широкого круга читателей и другими авторами в книгах для профессионалов (Bannink, 2012; Chaves et al., 2019; Jeste & Palmer, 2015).
Действия при завершении терапии
Постепенное завершение терапии
Если у вас с клиентом запланировано ограниченное число сессий, обсудите постепенное завершение терапии за несколько недель до окончания курса. Если количество сессий неограниченно, начните обсуждение, когда клиенту станет хотя бы немного лучше и он научится эффективно использовать приобретенные навыки. Ваша цель заключается не в том, чтобы решить все проблемы клиента или помочь достичь всех его целей (если вы чувствуете свою ответственность за это, то рискуете вызвать или усилить зависимость, лишить клиента возможности укрепить его навыки).
Примите совместное решение встречаться реже: начните проводить сессии не каждую неделю, а через неделю. Если через пару сессий вы поймете, что все идет хорошо, назначьте следующую встречу через три или четыре недели. Перед завершением терапии нужно провести несколько сессий периодичностью раз в месяц и несколько разнесенных во времени бустерных сессий.
Опасения по поводу завершения курса терапии
Многие клиенты с готовностью соглашаются сократить частоту встреч, но некоторые могут почувствовать тревогу. Если это произойдет, попросите их перечислить (или записать) преимущества и недостатки уменьшения частоты их визитов (рис. 21.2). Если клиенты затрудняются назвать преимущества, займитесь вначале недостатками, а для преимуществ используйте направляемое открытие. Затем помогите клиентам переосмыслить выявленные недостатки. Некоторые клиенты, такие как Мария, могут отреагировать бурно, и вам нужно уделить этой реакции внимание.
Рис. 21.2. Преимущества и недостатки завершения курса терапии
Джудит: На нашей предыдущей встрече мы говорили о том, чтобы в порядке эксперимента уменьшить частоту наших терапевтических сессий. Думали ли вы о том, чтобы встречаться не каждую неделю, а в два раза реже?
Мария: Думала. Это меня сильно встревожило.
Джудит: О чем вы подумали?
Мария: А если случится что-то такое, с чем я не смогу справиться? Если депрессия усилится, я этого не вынесу.
Джудит: Ответили ли вы на эти мысли?
Мария: Да, я прочитала терапевтические заметки. Это ведь не означает, что терапия закончится навсегда. Вы говорили, что я могу позвонить вам и прийти, если будет нужно.
Джудит: Верно. Представляли ли вы себе конкретную ситуацию, которая могла бы оказаться для вас трудной?
Мария: Нет, не представляла.
Джудит: Тогда давайте сейчас попробуем представить.
Мария: Хорошо.
Мария представила, как ссорится с лучшей подругой. Она выявила автоматические мысли и отреагировала на них, а потом составила конкретный план дальнейших действий.
Джудит: Давайте поговорим о второй автоматической мысли, которая возникла у вас, – о том, что, если депрессия усилится, вы этого не вынесете.
Мария: Ну, наверное, это не совсем правда. Я, конечно, вынесу. Но мне будет трудно.
Джудит: Давайте предположим, что депрессия усилилась, а до следующей сессии еще полторы недели. Что вы можете сделать?
Мария: Я могу сделать то же, что делала около месяца назад, когда вы были в отпуске. Перечитать терапевтические заметки, оставаться активной… Где-то в моих заметках есть список того, что можно сделать.