Джудит: Сможете найти его на этой неделе?
Мария: Да.
Джудит: Хорошо. Давайте занесем в план действий поиск списка и создание рабочего бланка для двух мыслей: «Случится что-то, с чем я не смогу справиться» и «Если депрессия усилится, я этого не вынесу».
Мария: Хорошо.
Джудит: Какие еще мысли по поводу сокращения числа сессий у вас есть?
Мария: Только то, что мне будет не хватать бесед с вами каждую неделю.
Джудит (искренне): Мне тоже будет их не хватать. (Пауза.) Есть ли еще кто-то, с кем вы можете поговорить?
Мария: Ну, могу позвонить Ребекке. И, наверное, брату.
Джудит: И то и другое – хорошая идея. Не хотите ли записать и их?
Мария: Хочу.
Джудит: И наконец, помните ли вы, что мы собирались поэкспериментировать с частотой сессий? Если вам это не понравится, позвоните мне – и мы назначим встречу раньше, чем планировали.
Сеансы самостоятельной терапии
Несмотря на то что многие клиенты не проводят формальных сеансов самотерапии, тем не менее бывает полезно обсудить ее план (рис. 21.3) и поощрять ее использование. Если практиковать самотерапию на фоне завершающихся сессий обычной терапии, клиенты с большей вероятностью продолжат заниматься самотерапией после окончания курса лечения. На этом пути их могут поджидать различные проблемы: недостаток времени, непонимание того, что нужно делать, мысли-помехи (например: «Это слишком большой объем работы», «Мне это не нужно», «Я не смогу справиться сам»). Помогайте клиентам отвечать на когниции и в дополнение к этому формулируйте преимущества самотерапии.
• Терапия по-прежнему продолжается, но так, как удобно клиентам, и без обязательств; у них есть новоприобретенные инструменты для работы, которыми можно пользоваться при необходимости.
• Клиенты могут справляться с трудностями до того, как они разрастутся до размеров большой проблемы.
• Снижается вероятность рецидива.
• Клиенты могут использовать навыки для обогащения своей жизни в различных сферах.
Вы можете разобрать с клиентами руководство к сеансу самотерапии (рис. 21.3) и приспособить его для их нужд. Пока продолжается курс лечения, побуждайте клиентов заниматься самотерапией хотя бы раз в месяц, затем раз в квартал и в итоге раз в год. Помогите им разработать систему напоминаний, чтобы они не забывали проводить занятия вовремя.
Рис. 21.3. Руководство к сеансу самотерапии
Подготовка к ухудшению после окончания лечения
По мере приближения окончания регулярных визитов спрашивайте клиентов, какие автоматические мысли могут у них возникнуть, если начнется ухудшение.
«Я не должен чувствовать себя таким подавленным».
«Это означает, что мне не становится лучше».
«Я безнадежен».
«Мне никогда не станет лучше, а если и станет, то ненадолго».
«Мой терапевт будет разочарован».
Или:
«Мой терапевт все сделал не так».
«КПТ не для меня».
«Я обречен находится в депрессии вечно».
«То, что до этого мне стало лучше, – случайность».
Клиенты также могут сообщать о том, что они видят себя в будущем одинокими, грустными и т. п. Ответить на эти стрессогенные когниции им помогут сократовский диалог и техники работы с воображением.
Распознавание признаков ухудшения или рецидива
Ближе к концу курса лечения полезно обсудить ранние признаки, говорящие о том, что снова начинается депрессия, и занести их в терапевтические заметки. Заметки должны также содержать важные моменты, о которых необходимо помнить, и инструкции на случай, если симптомы повторятся (рис. 21.4).
Рис. 21.4. Терапевтические заметки Эйба о на случай ухудшения состояния
Реакция клиентов на окончание лечения
По мере приближения окончания курса лечения важно получить информацию про автоматические мысли клиентов об этом событии. Некоторые находятся в приподнятом настроении и полны надежд. Другие чувствуют страх и даже гнев. Третьи испытывают смешанные чувства: довольны своими успехами, но обеспокоены возможным ухудшением состояния. Нередко пациентов удручает перспектива расставания с вами. Обязательно поинтересуйтесь, что они чувствуют, и помогите сформировать ответ на искаженные или неконструктивные когниции.
В ряде случаев желательно выражать ваши искренние чувства. Например, вы можете честно сказать, что сожалеете о том, что ваши встречи подходят к концу, но в то же время гордитесь достижениями ваших клиентов – и вы уверены, что они готовы к дальнейшей самостоятельной работе. Некоторые клиенты говорят: «Как я хотел(а) бы, чтобы вы были моим другом!» Хорошим ответом (но только если вы действительно так думаете) является следующий: «Да, было бы здорово. Но в этом случае я не смог бы остаться вашим терапевтом. А для меня очень важно вовремя прийти вам на помощь».
Бустерные сессии
Поощряйте планирование бустерных сессий после окончания курса лечения. Подходящими интервалами будут 3, 6 и 12 месяцев. Вы может снабдить клиентов «Руководством по бустерным сессиям» (рис. 21.5) (вы можете пользоваться им и сами, чтобы разработать структуру этих сессий). Если клиенты заранее будут знать о том, что вы спросите их об успехах в самотерапии, это может мотивировать их к выполнению планов действий и отработке навыков. Если клиенты будут знать о том, что по окончании курса терапии их ждут бустерные сессии, уровень их тревоги снизится.
Рис. 21.5. Руководство по бустерным сессиям
Подводя итоги
В течение курса лечения следует принимать меры по предотвращению рецидива. Важно готовить клиентов к предстоящему сокращению количества сессий и окончанию лечения. В этот период большое значение имеют поощрение клиентов заниматься самотерапией, выявление ранних признаков ухудшения или рецидива и планирование действий в случае ухудшения симптоматики. С проблемами, возникающими в ходе терапии (в период ее окончания), нужно работать так же, как и с остальными, задействуя техники решения проблем и формирования ответа на дисфункциональные мысли и убеждения. Очень внимательно следует отнестись к обеспокоенности или сожалениям клиентов по поводу прекращения лечения.
Вопросы для размышления
Что можно сделать для снижения дистресса клиента, связанного с прекращением лечения? Что можно сделать для повышения вероятности того, что клиент будет использовать навыки КПТ после окончания лечения?
Практические упражнения
Представьте, что вы клиент, которому сообщили об окончании лечения. Создайте терапевтическую заметку, которая поможет справиться с тревогой.
Глава 22. Проблемы терапии
При работе с клиентами нередко возникают различные проблемы. Даже умудренные опытом специалисты сталкиваются со сложностями, устанавливая терапевтические отношения, концептуализируя затруднения клиента или последовательно работая над достижением совместных целей. От вас не требуется быть способным помочь каждому клиенту. За всю свою карьеру я определенно не смогла помочь каждому человеку, который входил в мой кабинет. Неразумно ожидать, что у вас никогда не возникнет проблем в работе. Напротив, разумно развивать ваши навыки обнаружения и конкретизации проблем, концептуализации их возникновения и разработки плана их решения.
Логично рассматривать проблемы или тупики в терапии как повод для уточнения вашей концептуализации клиента. Кроме того, сложности, возникающие по ходу терапии, часто дают толчок к решению тех проблем, с которыми клиент сталкивается за пределами кабинета. Наконец, трудности при работе с одним клиентом дают вам возможность отточить мастерство, повысить гибкость, расширить горизонты и компетенцию при взаимодействии с другими клиентами.
В этой главе описаны особенности выявления трудностей в лечении, а также концептуализации и решения этих проблем. Вы найдете ответы на следующие вопросы:
Как распознать проблемы в лечении?
Как концептуализировать проблемы?
Трудности какого типа могут возникнуть?
Что делать, если зашли в тупик?
Как решить возникшие проблемы?
Обнаружение проблемы
Проблему можно обнаружить несколькими способами:
• Получать обратную связь от клиента (либо «несанкционированную», либо запрошенную вами) во время и в конце сессии.
• Периодически просить клиента подвести итоги тому, о чем вы говорили на сессии, и проверять уровень его понимания и степень согласия с вами.
• Отслеживать улучшения по результатам тестов и субъективным сообщениям клиента, измерять прогресс в отношении достижения целей.
• Разбирать записи терапевтических сессий самостоятельно, с коллегами или супервизором, анализируя в соответствии со Шкалой оценки когнитивной терапии (beckinstitute.org/CBTresources).
Получите разрешение клиента на запись терапевтических сессий и ее последующий разбор с коллегой, опытным КПТ-терапевтом или супервизором. Обычно получить согласие не составляет труда, если описать ситуацию в позитивном ключе:
«Я хотел бы предложить вам необычную возможность, которую предлагаю только некоторым клиентам [только вам]. Не стесняйтесь сказать “да” или “нет”. Время от времени я буду записывать наши сессии, чтобы [мой супервизор] и я могли прослушать их и проанализировать, как работать более эффективно. Если мы будем записывать наши сессии, [мой супервизор] сможет внести свой вклад в наше с вами дело. Ваше имя я сохраню в тайне, и сразу после прослушивания мы уничтожим запись. (Пауза.) Не возражаете, если мы начнем записывать сейчас? Если поймете, что вам некомфортно, мы всегда можем выключить запись или стереть в конце сессии».
Концептуализация проблем
Обнаружив проблему, постарайтесь понять особенности внутреннего мира клиента. Каким он видит себя, других, окружающую реальность? Как обрабатывает полученный опыт? Какие препятствия могут мешать его способности более функционально смотреть на собственные трудности? Будьте бдительны при появлении у вас автоматических мыслей, обвиняющих клиента (например, «Он сопротивляется/манипулирует мной/немотивирован»). Подобное навешивание ярлыков может снизить ваше чувство ответственности и стать помехой при решении клиентом проблем. Вместо этого задайте себе вопрос: