Что сказал (или не сказал) либо сделал (или не сделал) клиент на сессии (или между сессиями), что представляет собой проблему?
Этот же вопрос вы можете задавать себе, чтобы выявить ошибки, которые могли допустить.
Затем в идеале нужно проконсультироваться с супервизором, который прослушал запись всей сессии. Без сомнения, вам понадобится помощь, чтобы определиться, с чем связана проблема – с дисфункциональными когнициями и поведением клиента, вашими ошибками, особенностями лечения (формат терапии, частота сессий) или внешними факторами (органическое заболевание, токсичное психологическое окружение дома или на работе, прием неэффективных медицинских препаратов, пагубные привычки, отсутствие необходимого дополнительного лечения; J. S. Beck, 2005).
Если вы выявили проблему, решение которой требует изменения ваших действий, концептуализируйте уровень, на котором она произошла:
техническая проблема (вы использовали неподходящую технику или применяли ее неправильно);
сложная проблема с сессией в целом (вы корректно выявили дисфункциональную когницию, но не смогли эффективно провести интервенцию);
• проблема, повторяющаяся на протяжении нескольких сессий (например, разрыв в сотрудничестве).
Типы проблем
Проблемы обычно возникают в одной или нескольких следующих категориях:
1. Диагноз, концептуализация, планирование лечения.
2. Терапевтические отношения.
3. Мотивация.
4. Структура и темп проведения сессии.
5. Ознакомление клиента с ходом лечения.
6. Формирование ответа на дисфункциональные когниции.
7. Достижение терапевтических целей в рамках сессии и от сессии к сессии.
8. Обработка содержания сессии.
Следующие вопросы помогут вам и вашему супервизору выяснить природу терапевтической проблемы. После этого вы можете формулировать, расставлять по приоритетам и выбирать для работы одну конкретную цель (или более).
Диагноз, концептуализация, планирование лечения
Диагноз
«Поставил ли я корректный диагноз в соответствии с последним Диагностическим и статистическим руководством (DSM-5) или Международной статистической классификацией болезней и проблем, имеющих отношение к здоровью (МКБ-11)?»
«Требуется ли этому клиенту прием лекарств или медицинское консультирование?»
Концептуализация
«Выявил ли я позитивные убеждения, качества, сильные стороны и ресурсы клиента?»
«Корректировал ли я последовательно Диаграмму когнитивной концептуализации (ДКК) для выявления его основных дисфункциональных когниций и особенностей поведения?»
«Делился ли я своей концептуализацией в нужное время? Наполнена ли концептуализация смыслом и звучит ли она правдоподобно для клиента?»
Планирование лечения
«Основано ли лечение на моей индивидуальной концептуализации клиента? Меняю ли я его последовательно, когда это необходимо, согласно моей концептуализации?»
«Менял ли я стандартную КПТ, когда это было необходимо, с учетом предпочтений клиента и в соответствии с его характеристиками: полом, культурными особенностями, возрастом, уровнем образования и пр.?»
«Учел ли я необходимость перемен в жизни клиента (например, новая работа, новое окружение), если очевидно, что терапия сама по себе не принесет результатов в этих сферах?»
«Занимался ли я отработкой навыков, когда это было необходимо?»
«Привлекал ли я к лечению членов семьи, когда это было уместно?»
Терапевтические отношения
Сотрудничество
«Действительно ли мы с клиентом сотрудничаем? Действуем ли мы как одна команда? Работает ли каждый из нас с полной отдачей? Чувствует ли каждый из нас ответственность за результат?»
«Работаем ли мы над тем, что наиболее важно для клиента?»
«Пришли ли мы к соглашению относительно целей лечения?»
«Получил ли я разрешение и предоставил ли понятное обоснование относительно терапевтического воздействия и планов действий?»
«Оказывал ли я клиенту поддержку в приверженности лечению и сохранении контроля на терапевтической сессии?»
Обратная связь
«Поощрял ли я клиента регулярно давать честную обратную связь?»
«Следил ли я за его настроением на сессии и выявлял ли автоматические мысли, когда замечал изменения в его поведении?»
«Формировал ли я эффективный ответ на отрицательную обратную связь?»
Взгляд клиента на терапию и терапевта
«Позитивно ли расценивает клиент терапию и меня как специалиста?»
«Считает ли он, пусть и немного, что терапия способна помочь?»
«Рассматривает ли он меня как компетентного, сотрудничающего, заботливого?»
Реакции терапевта
«Забочусь ли я о клиенте? Воспринята ли моя забота должным образом?»
«Чувствую ли я себя компетентным настолько, чтобы помочь клиенту? Воспринимается ли моя компетентность должным образом?»
«Имеются ли у меня негативные когниции относительно клиента или меня самого, касающиеся уважения к данному клиенту? Оценил ли я эти когниции и ответил ли на них?»
«Смотрю ли я на проблемы в терапевтическом альянсе как на возможность ускорения прогресса лечения, нежели как на повод для перекладывания вины?»
«Имею ли я реалистичный, воодушевляющий и оптимистичный взгляд на то, как терапия может помочь данному клиенту?»
Мотивация
«Насколько мотивированным выглядит клиент?»
«Что я сделал, чтобы мотивировать его? Соотносим ли мы на регулярной основе его цели и действия с его устремлениями и ценностями?»
«Видит ли он преимущества в том, что ему не станет лучше?»
[Если уместно] «Работал ли я с его чувством беспомощности или безнадежности?»
Структура и темп проведения сессии
Повестка сессии
«Определяем ли мы быстро, полно и конкретно повестку сессии в ее начале?»
«Расставляем ли мы пункты повестки сессии по приоритетам и решаем ли, как распределить время?»
«Принимаем ли мы совместное решение о том, какие темы обсудить первыми?»
«Принимаем ли мы четкие совместные решения о том, стоит ли отклониться от повестки сессии?»
Темп
«Отводим ли мы достаточное количество времени на стандартные элементы сессии: проверку настроения, определение повестки сессии, обсуждение новостей, разбор плана действий, обсуждение пунктов повестки сессии, составление нового плана действий, периодическое подведение итогов, получение обратной связи?»
«Принимаем ли мы совместное решение о том, что делать, если для проблемы, которую мы наметили для обсуждения, нужно больше времени?»
«Корректно ли я перебиваю клиента, когда это необходимо? Не тратим ли мы слишком много времени на бесполезную риторику?»
«Уверен ли я в том, что клиент запомнит важные моменты сессии и с высокой вероятностью выполнит новый план действий? Чувствует ли он себя эмоционально стабильным перед завершением сессии?»
Ознакомление клиента с ходом лечения
Постановка целей
«Ставит ли клиент разумные и конкретные цели, основанные на его ценностях и устремлениях? Помнит ли о них в течение недели? Готов ли работать над достижением этих целей? Находятся ли эти цели под его контролем?»
«Проводим ли мы периодический разбор прогресса в достижении целей?»
«Помогаю ли я клиенту твердо помнить, почему имеет смысл работать на сессиях терапии (то есть достигать устремлений и жить в соответствии со своими ценностями)?»
Ожидания
«Каковы ожидания клиента относительно него самого и относительно меня как специалиста?»
«Считает ли клиент, что все его проблемы можно решить быстро и легко? Или что я решу их в одиночку? Понимает ли клиент важность активного сотрудничества?»
«Понимает ли клиент необходимость отработки навыков между сессиями?»
Ориентация на решение проблем/достижение целей
«Озвучивает ли клиент проблемы для проработки или цели, которых хочет достичь?»
«Сотрудничает ли он со мной, чтобы решать проблемы вместо того, чтобы просто говорить о них?»
«Боится ли он решать текущие проблемы из-за того, что в этом случае ему придется взяться за другие проблемы (в отношениях или с работой)?»
Когнитивная модель
Понимает ли клиент, что:
• автоматические мысли влияют на эмоции и поведение (а иногда и на физиологические реакции);
• некоторые автоматические мысли искажены;
• он может почувствовать себя лучше и вести себя более адаптивно, если оценит свои мысли и выработает ответ на них?
План действий
«Разработали ли мы планы действий, касающиеся ключевых проблем, целей и ценностей клиента?»
«Понимает ли он, как соотносится план действий с работой на сессии и с его общими ценностями и целями?»
«Думает ли он о терапевтической работе на протяжении недели и тщательно ли выполняет план действий?»
Ответ на дисфункциональные когниции
Выявление и отбор ключевых автоматических мыслей
«Выявляем ли мы слова и/или образы, которые возникают в сознании клиента, когда он расстроен?»
«Выявляем ли мы диапазон автоматических мыслей клиента, имеющих отношение к его состоянию?»
«Отбираем ли мы ключевые мысли для оценки (например, мысли, связанные с ситуациями, вызывающими стресс)?»
Ответ на автоматические мысли и убеждения
«Выявляем ли мы ключевые когниции клиента, а также оцениваем и формируем ответ на них?»
«Избегаю ли я предположения априори, что когниции клиента искажены? Использую ли я направляемое открытие и избегаю ли убеждения и трудных моментов?»
«Если расспросы в данном направлении неэффективны, пробую ли я другие тактики?»
«Являются ли автоматические мысли клиента частью дисфункционального мыслительного процесса? Если это так, обучил ли я его абстрагироваться от мысли и сосредоточиваться на значимом действии?»