«Если мы совместно формировали ответ, проверяю ли я, насколько клиент доверяет ему? Снижается ли уровень его дистресса?»
«Пробуем ли мы другие техники для снижения дистресса, если это необходимо? Отмечаем ли когниции, имеющие отношение к делу, для дальнейшей работы?»
Усиление когнитивных изменений
«Записываем ли мы новые, более функциональные взгляды клиента, чтобы он перечитывал их (пункт плана действий)?»
Достижение терапевтических целей в рамках сессии и в процессе лечения
Выявление общих целей, а также целей в рамках сессии
«Донес ли я до клиента, что цель лечения состоит не только в том, чтобы улучшить его самочувствие, но также приобрести навыки для поддержания хорошего самочувствия?»
«Помогаю ли я ему выявить одну важную проблему или цель (или более) для обсуждения на каждой сессии?»
«Уделяем ли мы время и технике решения проблем, и когнитивной реструктуризации?»
«Включают ли в себя планы действий как поведенческие, так и когнитивные изменения?»
Поддержание фокуса внимания
«Использую ли я направляемое открытие, чтобы помочь клиенту выявить относящиеся к делу позитивные и негативные убеждения?»
«Могу ли я сформулировать, какие из его убеждений являются основными, а какие второстепенными?»
[Ближе к середине лечения] «Последовательно ли я исследую взаимосвязь новых препятствий с его основными убеждениями? Проводим ли мы планомерную работу над основными убеждениями (как позитивными, так и негативными) на каждой сессии, а не ограничиваемся кризисными интервенциями?»
«Если нам предстоит обсудить события из детства клиента, предоставил ли я обоснованные ясные доводы в пользу этого? Помог ли я клиенту увидеть, как ранние убеждения соотносятся с текущими трудностями и как такое углубление в суть проблемы может помочь на предстоящей неделе? Или какой ранний опыт поддерживает его позитивные убеждения?»
Интервенции
«Выбираю ли я интервенции, основываясь как на целях в рамках сессии, так и на повестке сессии?»
«Подмечаю ли я, насколько он расстроен и как сильно доверяет автоматической мысли или убеждению (до и после интервенции, чтобы оценить, насколько успешной она была)?»
«Если интервенция прошла неудачно, меняю ли я тему разговора и пытаюсь применить другой подход?»
Анализ содержания сессии
Понимает ли клиент, что происходит на сессии
«Часто ли я подводил итоги (или просил подвести итоги клиента) в течение сессии?»
«Просил ли я его сформулировать выводы своими словами?»
«Следил ли я за невербальными признаками смущения или несогласия?»
Концептуализация проблем с пониманием материала
«Согласовал ли я свою гипотезу с клиентом?»
«Если у него возникли трудности с пониманием того, что я стараюсь выразить, произошло ли это из-за моей ошибки? Из-за того, что я был недостаточно конкретен? Из-за того, что я использовал профессиональную лексику или давал слишком абстрактные описания? Из-за объема материала, который я предлагаю за один раз?»
«Являются ли сложности с пониманием следствием стресса на терапевтической сессии? Или того, что клиент отвлекался? Или автоматических мыслей в тот момент?»
Повышение консолидации обучения
«Что я сделал для того, чтобы убедиться, что клиент будет помнить ключевые моменты терапевтической сессии в течение недели и даже после окончания терапии?»
«Мотивировал ли я его к ежедневному прочтению терапевтических заметок?»
Тупиковые ситуации
Иногда на отдельных сессиях клиенты могут почувствовать себя лучше, но не могут добиться ощутимого прогресса в течение нескольких сеансов. Если вы опытный КПТ-терапевт, вам, возможно, нет нужды задавать себе вышеприведенные вопросы. Вместо этого убедитесь, что поставили верный диагноз, провели правильную концептуализацию и составили корректный план лечения для данного расстройства (и корректно применили техники). Затем можете оценить следующие моменты (самостоятельно либо с супервизором):
• «Установился ли между клиентом и мной прочный терапевтический альянс?»
• «Одинаково ли мы понимаем его цели и ценности? Привержен ли он работе над достижением этих целей?»
• «Доверяет ли клиент когнитивной модели?» (Речь о том, что его мысли влияют на настроение и поведение, что они могут быть ошибочными или неконструктивными и что функциональный ответ на дисфункциональные когниции позитивно влияет на эмоции и поведение.)
• «Ознакомлен ли клиент с КПТ – вносит ли он свой вклад в повестку сессии, сотрудничает ли в решении проблем и устранении препятствий, выполняет планы действий, дает обратную связь?»
• «Не мешают ли нашей совместной работе биологические процессы клиента (например, заболевания, побочные эффекты от приема лекарств, неадекватные дозы препаратов) или его внешнее окружение (например, агрессивный партнер, загруженность на работе, низкий уровень жизни, высокий уровень преступности)?»
Решение проблем, возникших в ходе терапии
В зависимости от выявленных проблем вам может понадобиться:
1. Провести более глубокую диагностическую оценку.
2. Рекомендовать клиенту медицинское или нейропсихологическое обследование.
3. Уточнить вашу концептуализацию и согласовать ее с клиентом.
4. Прочитать больше материалов о лечении расстройств(а) клиента.
5. Получить от клиента обратную связь о процессе терапии и о вас самих.
6. Уточнить устремления, ценности и цели клиента (а возможно, изучить преимущества и недостатки работы над их достижением).
7. Разобрать с клиентом когнитивную модель (выявить сомнения или непонимание).
8. Разобрать с клиентом план лечения (выявить обеспокоенность или сомнения).
9. Оценить ожидания клиента относительно того, что приведет к улучшению его состояния. (Что, по его мнению, вам нужно сделать? Что, по его мнению, нужно сделать ему?)
10. Сделать акцент на составлении и разборе плана действий на сессии и выполнении его пунктов в течение недели.
11. Последовательно работать над ключевыми автоматическими мыслями, убеждениями и поведением от сессии к сессии.
12. Проверять степень понимания клиентом содержания сессий и вести запись наиболее важных моментов.
13. Основываясь на потребностях и предпочтениях клиента, изменить структуру сессий, уровень сложности изучаемого материала, степень эмпатии, которую вы выражали, степень вашей дидактичности или силу убеждения и/или относительную сосредоточенность на устранении препятствий.
По мере концептуализации и преодоления трудностей вам нужно следить за собственными мыслями и настроением, поскольку ваши когниции могут мешать решению проблем. Скорее всего, у каждого терапевта пусть случайно, но возникали негативные мысли о клиенте, терапии или о самих себе как специалистах. Среди типичных предположений, мешающих лечению, можно назвать следующие:
• «Если я перебью клиента, он решит, что я его слишком контролирую».
• «Если я распланирую сессию только на основании ее повестки, то могу упустить что-нибудь важное».
• «Если я буду записывать сессию, я буду слишком напряжен».
• «Если я буду раздражать клиента, он перестанет ходить на терапию».
Выигрышной может оказаться такая модель персональной практики разборов проблем в терапии на регулярной основе, в рамках которой вы рефлексивно фокусируетесь на своем развитии (и личностном, и профессиональном). Этой работе может способствовать справочное руководство (Bennett-Levy et al., 2015).
Наконец, если вы столкнетесь с проблемой в лечении, у вас всегда есть выбор. Вы можете преувеличить размер проблемы и начать винить себя или клиента. Либо вы можете обратить проблему в возможность: отточить свои навыки концептуализации, планирования лечения и установления прочного терапевтического союза. Трудности часто открывают возможности для повышения технического уровня и умения подстраивать терапию под конкретные потребности каждого клиента.
Подводя итоги
В процессе работы вы неизбежно столкнетесь с испытаниями. Важно не брать вину на себя и не перекладывать на клиента. Некоторые трудности возникают только потому, что людям свойственно ошибаться. Но у вас есть возможность улучшить свои навыки, работая с клиентами, которым терапия дается с трудом.
На каждой сессии важно следить за эмоциональными переживаниями клиентов, когнициями в отношении терапии и вас самих, глубиной их понимания и их успехами, чтобы вы могли своевременно обнаружить проблему. Когда выявите проблему – концептуализируйте ее. Есть ли что-нибудь из того, что клиент делает или не делает, говорит или не говорит (на сессиях и между ними), что представляет собой проблему? Может быть, сложность заключается в том, что вы делаете или не делаете, говорите или не говорите? Носит ли проблема локальный или общий характер? Используйте вопросы, приведенные в этой главе, чтобы выяснить, что происходит, и создайте план для повышения эффективности лечения.
Вопросы для размышления
Решение каких проблем, по вашему мнению, вызовет у вас наибольшие трудности? Почему? Что вы можете сделать?
Практические упражнения
Представьте себе, что терапия для одного вашего клиента не дала результатов за последние четыре сессии. Напишите план, как изменить ситуацию.
Приложение A. Ресурсы КПТ
На сайте beckinstitute.org/CBTresources вы можете найти принципы КПТ, рабочие бланки, видеозаписи, диаграммы концептуализации, конспект некоторых случаев, Шкалу оценки когнитивной терапии и справочное руководство.
Программы тренингов
Институт когнитивно-поведенческой терапии Бека (beckinstitute.org) в пригороде Филадельфии предлагает широкое разнообразие онлайн- и офлайн-программ для индивидуальных пользователей и организаций по всему миру, а также программы консультаций и супервизии.