Крайне отрицательная оценка своей деятельности, избирательность внимания (подмечал все, что не сделал либо сделал недостаточно хорошо), отсутствие распорядка дня, безработица, ничегонеделание, социальная отстраненность, тенденция сидеть дома и лишний раз не выходить, повышенная самокритика, притупление навыков решения проблем, негативные воспоминания, зацикливание на текущих и прежних неудачах, обеспокоенность по поводу будущего.
Ценности и устремления
Для Эйба имели большое значение семья, независимость и продуктивная деятельность. Он стремился выстроить свою жизнь заново: вновь обрести чувство состоятельности, способность доводить дела до конца, финансовую стабильность, заняться делами, которые он забросил, и помогать другим.
Итог в форме повествования, включая историческую информацию, провоцирующие факторы, поддерживающие факторы и данные ДКК
Бо́льшую часть жизни Эйб демонстрировал свои сильные стороны, положительные качества и внутренние ресурсы. У него за плечами был опыт успешной работы и семейных отношений. Он всегда стремился оставаться компетентным, надежным и готовым прийти на помощь человеком. Ценил упорный труд и верность делу. Его устойчивые ценности способствовали появлению адаптивных паттернов поведения, касающихся больших ожиданий в отношении себя самого, самостоятельного решения проблем и взятия на себя ответственности. Соответствующими промежуточными убеждениями были: «Если я буду держать планку и упорно трудиться, все будет хорошо. Я должен решать проблемы самостоятельно. Я должен быть ответственным». Его глубинные убеждения относительно самого себя отражали его веру в свою компетентентность и эффективеность, способность нравиться другим и обладание определенными достоинствами. Окружающих людей и мир в целом он видел в основном нейтральными или положительными. Его автоматические мысли по большей части были реалистичными и адаптивными.
Однако смысл, который Эйб вкладывал в некоторые переживания детства, сделал его уязвимым перед лицом негативных убеждений, активизировавшихся в более поздний период жизни. Его отец ушел из семьи, когда Эйбу было 11 лет, и тогда он поверил, что мир непредсказуем. Мать ругала его за то, что он не соответствовал ее неоправданно завышенным ожиданиям. Не сознавая, что ее претензии необоснованны, Эйб начал считать себя полностью некомпетентным. Однако спустя время понял, что эти два его убеждения не являются неизменными: Эйб рассчитывал, что мир может быть предсказуемым, а он вполне компетентным в других сферах, особенно в спорте.
В зрелом возрасте, когда Эйб столкнулся с проблемами на работе, он стал испытывать тревогу, опасаясь, что не получится придерживаться своих жизненных ценностей, таких как ответственность, компетентность, результативность. Тревога переросла в беспокойство, а оно, в свою очередь, – в трудности с концентрацией внимания и решением поставленных задач. В результате качество выполняемой работы упало. Эйб был очень недоволен собой, и у него развились симптомы депрессии. Его глубинное убеждение, что он неудачник, активизировалось – и он стал оценивать себя как беспомощного и неспособного контролировать ситуацию. Его негативные предположения гласили: «Если я попробую сделать что-то сложное, у меня ничего не получится»; «Если я попрошу о помощи, все увидят, насколько я некомпетентен». Он стал прибегать к дисфункциональным компенсаторным стратегиям, в основном к избеганию. Эти стратегии и поддерживали его депрессию.
Развитию депрессии также способствовали неспособность показывать те результаты, на какие он рассчитывал, избегание просить о помощи, острая критика со стороны жены за то, что он не помогает по дому. Эйб интерпретировал симптомы депрессии (избегание, ослабление концентрации, трудности в принятии решений, усталость) как дополнительные признаки его некомпетентности. В подавленном состоянии он часто рассматривал свой опыт через линзу своего глубинного убеждения в том, что он неудачник и некомпетентен. Эти три ситуации изображены в основании диаграммы когнитивной концептуализации.
Когда Эйб окончательно впал в депрессию, то стал по-другому относиться к окружающим: боялся, что они будут критиковать его, и отстранился от общества. В связи с предшествовавшими событиями его жизни он видел свой мир потенциально непредсказуемым. А после потери работы и нападок со стороны жены стал рассматривать его еще менее безопасным (особенно в финансовом плане) и менее стабильным.
Часть 5. План лечения
Общий план лечения
Редуцировать депрессию и тревожное состояние, улучшить показатели деятельности и социальное взаимодействие, а также усилить позитивный настрой.
Список проблем/цели клиента и интервенции
Безработица/найти работу. Изучили преимущества и недостатки поиска работы, похожей на прежнюю (хотя работу иного плана найти было бы легче), оценили безнадежные автоматические мысли («Я никогда не найду работу, а если и найду, то меня снова уволят») и ответили на них, решили проблему, как обновить резюме и искать вакансии, а также «тренировали собеседование» в виде ролевой игры.
Избегание/возвращение к активности. Запланировали выполнение конкретных дел по дому в конкретное время и провели поведенческие эксперименты для проверки автоматических мыслей («У меня не хватит сил на это»; «Я не выполню намеченное как следует»). Оценили автоматические мысли («Это дело все равно что капля в море») и сформулировали ответ на них. Запланировали социальную активность и другую деятельность, которая принесла бы удовольствие. В качестве одной из методик я рекомендовала Эйбу хвалить себя за выполненную работу, которая была пусть и немного, но трудной, и предложила составить список поощрений.
Социальная изоляция/восстановить связи. Запланировали встречи с друзьями и семьей, оценили автоматические мысли («Он не захочет со мной разговаривать», «Он будет отчитывать меня за то, что я не работаю»), обсудили, что сказать другу по поводу того, почему Эйб надолго выпал из поля его зрения, провели поведенческие эксперименты для оценки мешающих мыслей.
Продолжающийся конфликт с бывшей женой / выяснить, как поможет отработка навыков общения / снизить чувство ответственности за развод. Обучила навыкам общения и ассертивности (уверенные высказывания и др.). Провели поведенческие эксперименты для проверки мыслей («Ничего не изменится; она не перестанет меня стыдить / на меня орать»). Сделали круговую диаграмму ответственности.
Депрессивные руминации и самокритика / уменьшить депрессивные руминации. Провела психообразование относительно симптомов и влияния депрессии. Оценили убеждения о заслуженной критике, позитивные и негативные убеждения о руминациях и беспокойстве, провели поведенческий эксперимент, позволяющий увидеть влияние осознанного наблюдения за дыханием, запланировали упражнения майндфулнесс по утрам и в течение дня при необходимости.
Часть 6. Курс терапии и результат
Терапевтические отношения
В начале лечения Эйб был обеспокоен тем, что я могу быть настроена критически по отношению к нему. Кроме того, он был уверен, что должен решать проблемы самостоятельно. Я предложила свой взгляд: его болезнь была реальной и требовала лечения; его трудности проистекали из депрессии и вовсе не означали, что он плохой человек; его готовность пройти курс лечения говорила о его силе. Он выглядел так, будто снова обрел уверенность. С самого начала он продемонстрировал доверие ко мне, открыто говорил о своих трудностях и легко шел на контакт.
Когда Эйб сообщил, какие пункты плана действий выполнил, я предположила, что этот опыт говорит о его положительных качествах, но он изначально воспринял мои слова скептически. Однако вскоре осознал, что тоже способен увидеть ситуацию в позитивном ключе, если бы речь шла о каком-то другом человеке, оказавшемся в его положении. В конце курса терапии Эйб давал преимущественно положительную обратную связь. И мог поправить меня, когда я неправильно понимала, что он хотел сказать. Вкратце можно сделать вывод, что он был способен устанавливать и поддерживать хорошие терапевтические отношения.
Количество и частота терапевтических сессий, продолжительность лечения
Мы встречались с Эйбом раз в неделю на протяжении 12 недель, затем раз в две недели на протяжении 4 недель, затем раз в месяц на протяжении 4 месяцев – в общей сложности 18 сессий за восемь месяцев. Сессия имела стандартную для КПТ продолжительность – 50 минут.
Итоги курса лечения
Я предложила (а Эйб согласился), что в первую очередь нам нужно поработать над тем, чтобы: 1) выбираться из дома почти каждый день; 2) проводить больше времени с семьей; 3) делать уборку в квартире. Эти действия повысили его связь с окружающим миром, дали ему ощущение контроля над ситуацией и состоятельности (а также ослабили убежденность в том, что он некомпетентен и ничего не контролирует). (Позже мы работали над тем, чтобы уделять больше времени общению с друзьями и волонтерству.) Повышение социальной активности улучшило его социальные связи и воплотило в жизнь его ценности поддерживать близкие отношения, помогать другим и брать на себя ответственность. Мы также не обошли вниманием и депрессивные руминации. Когда показатели его деятельности улучшились, мы занялись поиском работы. Эйб начал с того, что устроился в строительную компанию своего друга. Нашей конечной целью было убедиться в том, что он может улучшить отношения с женой, но этого не произошло.
Измерение прогресса лечения
В тесте PHQ-9 Эйб набрал 18 баллов, в тесте GAD-7 – 8 баллов в начале курса лечения. Его чувство благополучия по десятибалльной шкале равнялось единице. Я продолжала измерять эти три показателя на каждой сессии. В конце курса лечения в тесте PHQ-9 он набрал 3 балла, в GAD-7 – 2 балла, а чувство благополучия оценивалось в 7 баллов. Несмотря на то что в отдельные дни он испытывал трудности, в остальное время он чувствовал себя гораздо лучше.