Вашими целями в первой половине сессии являются: восстановление терапевтического альянса, обсуждение плана действий и сбор данных для того, чтобы вы совместно с клиентом выработали повестку текущей встречи и расставили приоритеты. Во второй половине сессии вы обсуждаете с клиентом проблемы или цели, обозначенные в повестке. Это естественным образом ведет к созданию плана действий. В финале вы или клиент подводите итоги сессии. Вы убеждаетесь в том, что план действий обоснован, получаете обратную связь и реагируете на нее. Опытные терапевты могут отклоняться от этого формата, новички же обычно наиболее эффективны, если придерживаются этой структуры.
Принцип 12. КПТ использует методику направляемого открытия и обучает клиента формировать ответ на свои дисфункциональные когниции. В ходе обсуждения проблемы или цели нужно задавать клиенту вопросы, чтобы помочь им выявить дисфункциональные мысли (путем выяснения, о чем они думали), оценить валидность и полезность их мыслей (используя ряд техник) и продумать план действий. В случае с Эйбом я использовала сократовские вопросы, позволяющие транслировать пациенту мою искреннюю заинтересованность в коллаборативном эмпиризме, то есть помочь ему определить полезность своих мыслей путем тщательного рассмотрения доказательств. Заметьте, что мы воздерживаемся от оспаривания когниций (пытаясь убедить клиентов, что их мысли или убеждения невалидны); вместо этого мы помогаем клиентам посредством когнитивной реструктуризации – процесса оценки дезадаптивных мыслей и реагирования на них.
На других сессиях я спрашиваю Эйба о значении его мыслей, чтобы раскрыть базовые убеждения о самом себе, его мире и других людях. В ходе беседы я помогаю ему оценивать валидность и функциональность его убеждений. С начала лечения я помогаю Эйбу укрепить позитивные убеждения о себе, обучая его хвалить себя и делать положительные выводы о шагах, которые он предпринимает для достижения своих целей.
В зависимости от вида когниций, с которыми вы решили работать, вы можете заменять одну методику другой или добавлять к перечисленным новые. Если автоматические мысли являются частью дисфункционального мыслительного процесса, такого как руминации, навязчивые мысли или непрерывная самокритика, вы можете помочь клиентам принять свои мысли без суждений и позволить мыслям свободно приходить и уходить. Чтобы изменить когниции на эмоциональном или интуитивном уровне, нужно использовать образы, рассказывать истории, предлагать аналогии и метафоры, задействовать эмпирические методики, проводить ролевые игры или предлагать поведенческие эксперименты.
Принцип 13. КПТ включает в себя планы действий (терапевтическая домашняя работа). Важная цель лечения – помочь клиенту почувствовать себя лучше к концу сессии и настроить его на то, что следующая неделя пройдет хорошо. Планы действий обычно включают в себя следующие пункты:
• выявление и оценка автоматических мыслей, которые препятствуют достижению целей;
• решение проблем, с которыми клиент столкнулся на прошедшей неделе;
• отработка поведенческих навыков, усвоенных во время сессии.
Клиенты имеют обыкновение забывать многое из того, что происходит на сессиях терапии, и тогда результаты могут ухудшиться (Lee et al., 2020). Вот проверенное правило:
Все, что клиенту нужно запомнить, записывается.
Вы или ваш клиент должны делать терапевтические заметки и записывать планы действий либо на бумаге, либо в телефоне или планшете клиента. Можно также записывать на диктофон. Вот пример терапевтической заметки, созданной нашими с Эйбом совместными усилиями:
Если я начинаю думать, что не могу сосредоточиться и оплатить счета, то напоминаю себе:
• я потрачу на это всего 10 минут;
• это может быть трудно, но наверняка не будет невыполнимым;
• самыми сложными будут первая минута-две, а потом дело пойдет легче;
• мне нужно сконцентрироваться на позитивном чувстве, которое я испытаю, когда закончу то, что не мог сделать раньше.
Планы действий являются естественным следствием обсуждения каждой цели или проблемы, перечисленных в повестке встречи. Их требуется прорабатывать с клиентом очень тщательно, основываясь на природе проблемы, концептуализации и понимании того, что способно помочь лучше всего, практических соображениях (таких как время, уровень энергии, возможность выполнить действие) и особенностях клиента (уровень мотивации и концентрации, а также его предпочтения). Частой ошибкой терапевта является слишком сложный план действий.
Принцип 14. КПТ задействует множество техник для изменения мышления, настроения и поведения. В контексте когнитивного подхода мы адаптируем стратегии многих психотерапевтических направлений. Например, в зависимости от моей концептуализации клиента я могу использовать техники терапии принятия и ответственности, поведенческой терапии, психотерапии, сфокусированной на сострадании, диалектической поведенческой терапии, гештальттерапии, интерперсональной психотерапии, метакогнитивной терапии, когнитивной терапии, основанной на осознанности, клиент-центрированной психотерапии, психодинамической психотерапии, схема-терапии, терапии, ориентированной на решение, терапии благополучия и др. Пока вы только обучаетесь КПТ, вам будет сложно включать в процесс лечения более широкий круг техник, чем те, которые описаны в этой книге. Рекомендую вначале овладеть основами КПТ и только затем изучать дополнительные методики. По мере роста вашей квалификации как КПТ-терапевта целесообразно изучить упомянутые методы лечения.
Подводя итоги
Базовые принципы, описанные в этой главе, подходят для большинства пациентов. На основании вашей когнитивной концептуализации каждого клиента вы можете варьировать используемые методики для подбора индивидуального метода лечения. КПТ учитывает культуральные особенности клиента, историю его семьи и другие важные характеристики: природу его трудностей; цели и устремления; способность формировать крепкий терапевтический альянс; мотивацию к изменению; прошлый опыт терапии; предпочтения. Основой лечения всегда выступают прочные терапевтические отношения.
Вопросы для размышления
Какие из 14 принципов лечения уже были известны вам как элементы КПТ? Какие были новыми для вас? Какие вас удивили?
Практические упражнения
Опишите своими словами, в чем важность каждого принципа лечения. Подумайте, что еще вам хотелось бы знать о каждом из принципов, и сформулируйте вопрос по существу.
Просмотрите запись целой терапевтической сессии. Отметьте в «Чек-листе принципов лечения» (beckinstitute.org/CBTresources), какие принципы демонстрируются в этом видео.
Глава 3. Когнитивная концептуализация
Когнитивная концептуализация является краеугольным камнем КПТ. В этой книге вы узнаете о различных элементах и самом процессе концептуализации. В данной главе вы найдете ответы на следующие вопросы:
Что такое когнитивная концептуализация?
Как начать процесс концептуализации?
Как автоматические мысли помогают понять реакции клиента?
Что такое глубинные и промежуточные убеждения?
Что такое более комплексная когнитивная модель?
Какова концептуализация Эйба?
Как составить диаграмму когнитивной концептуализации?
Введение в когнитивную концептуализацию
Ваша концептуализация определяет ход лечения. Она помогает:
• понять сильные и слабые стороны клиентов, их устремления и трудности;
• осознать, как у клиентов развилось психологическое расстройство с дисфункциональным мышлением и поведением;
• укрепить терапевтические отношения;
• спланировать лечение на сессиях и между ними;
• выбрать подходящие интервенции и адаптировать лечение;
• преодолеть сложности в терапии.
Релевантная, развивающаяся концептуализация помогает планировать эффективную терапию (Kuyken et al., 2009; Needleman, 1999; Persons, 2008; Tarrier, 2006). Вы начинаете строить концептуализацию при первом контакте с клиентом и дорабатываете ее при каждой последующей встрече. Важно понимать когнитивную концептуализацию диагноза клиента: типичные когниции, поведенческие стратегии и поддерживающие факторы. Также вам нужно понять, подходит ли концептуализация конкретному клиенту. Вы непрерывно собираете данные, перевариваете то, что услышали, проверяете ваши гипотезы о клиенте и при необходимости меняете концептуализацию. Например, на первых сессиях я не знала, что у Марии было убеждение в собственной никчемности. Оно проявилось только тогда, когда у нее произошла серьезная ссора с матерью и сестрой.
По мере того как клиент предоставляет вам новую информацию о себе, вы подтверждаете, опровергаете или меняете ваши гипотезы. Вы постоянно спрашиваете себя: «Является ли информация, которую я только узнал, частью уже выявленного паттерна или это что-то новое?» Если это что-то новое, сделайте себе заметку проверить на последующих сессиях, не будет ли эта информация частью другого паттерна.
Вы делитесь концептуализацией с клиентом и спрашиваете у него, выглядит ли она правдоподобно. Если концептуализация точная, клиент обязательно скажет что-нибудь вроде «Да, я думаю, это правильно». Если вы ошиблись, клиент скажет: «Нет, это не так, это скорее _________________». Получение обратной связи укрепляет терапевтический альянс, позволяет сделать концептуализацию более точной и проводить эффективное лечение. Фактически совместная концептуализация может сама по себе иметь терапевтический эффект (Ezzamel et al., 2015; Johnstone et al., 2011). Эйб почувствовал себя лучше, когда я предположила, что в действительности у него только одна проблема – то, что он считает себя некомпетентным и неудачником.
«Я думаю, что вы верите в это так сильно, что избегаете делать вещи, которые кажутся сложными. А когда вы подавлены, сложным кажется