всё. (Пауза.) Я права?»
Важно уметь «влезть в шкуру клиента», развить эмпатию к его переживаниям, чтобы понять, что он чувствует, и увидеть мир его глазами. Мысли, эмоции и поведение клиента обретают смысл, когда мы обращаем внимание на его прошлый и текущий опыт, сильные и слабые стороны, ценности и личные особенности, генетические и эпигенетические данные.
Ваша концептуализация поможет развить положительные качества и навыки. Мы помогаем клиентам осознать, что знание своих сильных сторон и внутренних ресурсов повысит их продуктивность, настроение и жизнестойкость. Концептуализация также прояснит, почему на пути к достижению целей появились препятствия.
Начало процесса концептуализации
На протяжении всего процесса лечения нужно держать в голове много вопросов, чтобы составить и потом уточнять концептуализацию. В главе 5 описана оценочная сессия, на которой происходит сбор большей части информации: общие сведения о клиенте; основные жалобы и симптомы, психический статус и диагноз; лекарственные назначения и сопутствующее лечение; значимые отношения; функционирование в лучший период жизни; различные аспекты анамнеза. Во время дальнейшего лечения вы будете продолжать собирать информацию.
Автоматические мысли помогают объяснить реакции клиента
КПТ основана на когнитивной модели, которая предполагает, что восприятие человеком событий (как внешних, например неудача на экзамене, так и внутренних, например физические симптомы, приводящие к дистрессу) влияет на его эмоции, поведение и физиологию.
То, что люди думают и чувствуют, определяется не ситуацией самой по себе, а тем, как конкретный человек истолковывает ее (Beck, 1964; Ellis, 1962). Представьте, что несколько человек читают текст об основах КПТ. Они совершенно по-разному реагируют на одну и ту же ситуацию в эмоциональном и поведенческом плане, и реакция эта основывается на том, какие мысли возникают в голове по мере чтения.
• Читатель A. думает: «Да, в этом есть смысл. Вот она, книга, которая научит меня быть хорошим терапевтом!» Читатель A. чувствует вдохновение и продолжает читать.
• Читатель B. думает: «Этот подход слишком прост. Он никогда не сработает». Читатель B. чувствует разочарование и закрывает книгу.
• Читатель C. думает: «Это не то, что я ожидал. Только напрасно потратил деньги». Читатель C. чувствует недовольство и в целом не видит от книги никакой пользы и бросает ее читать.
• Читатель D. думает: «Мне точно надо все это изучить. А что, если я не пойму? Что, если я никогда не буду на это способен?»
• Читатель E. другого мнения: «Это не для среднего ума. Из меня никогда не выйдет терапевта». Читатель E. приуныл и включил телевизор.
Эмоциональный настрой человека и его поведение связаны с тем, как он оценивает ситуацию.
Реакции людей всегда обретают смысл, если мы знаем, что они думают.
Больше всего вас будет интересовать более глубинный уровень мышления, который задействован одновременно с более очевидным поверхностным мышлением. Вы можете проследить эти два уровня, читая этот текст. Какая-то часть вашего сознания фокусируется на содержащейся в тексте информации, то есть вы пытаетесь вникнуть в фактические данные. На другом уровне мышления проскакивают быстрые оценочные мысли о данной ситуации. Это автоматические мысли, которые не являются результатом обдумывания или рассуждения. Они возникают спонтанно и быстро сменяют друг друга. Вы можете почти не замечать их. Более вероятно, что вы осознаете настроение или поведение, которое последует за ними.
Если даже вы осознаёте свои мысли, скорее всего, вы относитесь к ним без критики, считая их достоверными. Вы даже не задумываетесь проверить их. Однако вы можете научиться выявлять автоматические мысли, следя за изменениями в эмоциях, поведении и/или физиологии. Спросите себя: «О чем я сейчас думаю?», если:
• вы начинаете чувствовать дисфорию;
• вы чувствуете, что склоняетесь к дисфункциональному поведению (или избеганию адаптивного поведения);
• вы замечаете изменения в теле или сознании, которые ведут к дистрессу (например, одышка или руминации).
Выявив автоматические мысли, вы можете оценить валидность своих мыслей. Например, когда мне нужно выполнить множество задач, у меня иногда возникает автоматическая мысль: «Мне никогда все это не закончить». Однако я провожу автоматический анализ реальности, вспоминая прошлый опыт и напоминая себе: «Все в порядке. Ты всегда доводишь до конца то, что требуется».
Когда люди понимают, что их интерпретация ситуации ошибочна, и меняют ее, они могут заметить, что настроение улучшилось, они стали вести себя более адаптивно и/или их физиологическое возбуждение снижается. На языке когнитивных терминов это звучит так: когда дисфункциональные мысли подвергаются объективной рефлексии, как правило, меняются эмоции, поведение и физиологические реакции.
Откуда же берутся автоматические мысли? Почему один человек интерпретирует ситуацию не так, как другой? Почему один и тот же человек может интерпретировать одинаковые события в разное время по-разному? Ответ кроется в устойчивых когнитивных феноменах – убеждениях.
Содержание автоматических мыслей всегда обретает смысл, если мы понимаем убеждения человека.
Убеждения
Представления о себе, других людях и окружающем мире формируются с детства. Глубинные убеждения формируют настолько фундаментальные интерпретации, что люди часто не могут их осознать. Человек воспринимает эти идеи как абсолютную истину – «именно так все и есть на самом деле» (Beck, 1987). Хорошо адаптированные люди бо́льшую часть времени действуют согласно своим реалистичным позитивным убеждениям. Однако у всех нас есть латентные негативные убеждения, которые могут частично или полностью активизироваться в ситуации тематически связанных с ними событий или при наличии стрессоров.
Адаптивные убеждения
Многие клиенты, такие как Эйб, до дебюта заболевания были преимущественно здоровы с психологической точки зрения, имели хорошие отношения с другими людьми и жили по большей части в безопасной среде. При таких исходных данных они с большой вероятностью развивали гибкие, конструктивные, реалистичные убеждения о себе, мире, других людях и будущем (рис. 3.1). Они считали себя достаточно эффективными и важными для других людей. У них были сформированные представления о других людях, к большинству из них они относились положительно или нейтрально и только некоторых оценивали как потенциально опасных (но полагали, что смогут постоять за себя). Свой мир они также видели реалистично – как смесь предсказуемости и неопределенности, безопасности и угроз (полагая при этом, что могут справиться с большинством неурядиц на своем пути). Они усматривали в своем будущем позитивные, нейтральные и негативные переживания (считая, что смогут справиться с несчастьем – иногда при поддержке других людей – и что в конце концов все будет хорошо).
Рис. 3.1. Адаптивные (позитивные) глубинные убеждения относительно себя. Copyright © 2018 CBT Worksheet Packet. Beck Institute for Cognitive Behavior Therapy, Philadelphia, Pennsylvania
Латентные негативные убеждения могут временно активизироваться, если клиенты негативно оценивают спад своей эффективности, межличностную проблему или совершенное ими действие, идущее вразрез с их моральными принципами. Однако спустя непродолжительное время они с большой долей вероятности могут вернуться к более реалистичным глубинным убеждениям (если только у них не возникнет острое расстройство). Когда такое случается, для восстановления изначально адаптивных убеждений может потребоваться терапия.
У других пациентов, особенно с расстройствами личности, таких как Мария, ситуация сильно отличается. Позитивные убеждения в период взросления и впоследствии во взрослой жизни могут быть неразвиты или вовсе отсутствовать, и обычно требуется лечение для развития и укрепления адаптивных убеждений.
Некоторым клиентам присущи чрезмерно позитивные убеждения, особенно если у них наблюдается маниакальное или гипоманиакальное состояние. Они могут видеть себя, других, мир и будущее в нереалистично позитивном свете. Когда такие убеждения дисфункциональны, пациентам может потребоваться помощь в переоценке своего опыта в более реалистичном, даже негативном ключе.
Дисфункциональные негативные убеждения
У людей с нарушениями психического здоровья в анамнезе или живущих в опасных условиях глубинные убеждения могут быть негативными. В момент, когда эти убеждения возникли, они могли быть реалистичными и даже полезными, но при наличии острого эпизода заболевания эти убеждения, скорее всего, будут категоричными, нереалистичными и дисфункциональными. Негативные глубинные убеждения по отношению к себе обычно делятся на три категории (рис. 3.2):
• беспомощность (быть неэффективным, то есть неспособность доводить дело до конца; неумение постоять за себя и/или сравнивать себя с другими людьми);
• непривлекательность (личные качества, мешающие заводить или поддерживать близкие отношения с другими людьми);
• никчемность (быть аморальным или опасным для окружающих).
Клиенты могут иметь убеждения, относящиеся к одной, двум или всем трем категориям, а также более одного убеждения в каждой из категорий.
Рис. 3.2. Дисфункциональные глубинные убеждения о себе
Пример из практики
Вспомним читателя (клиентку) Е. из примера выше. Клиентка E. думает, что она недостаточно умна, чтобы усвоить предлагаемый текст, часто сталкивается с затруднениями, когда берется за новое дело (арендовать машину, собрать книжный шкаф, подать заявку на кредит в банке). Судя по всему, ее глубинное убеждение – «Я некомпетентна». Это убеждение может проявляться, когда она в депрессивном состоянии; оно может быть активизированным некоторое время или находиться в «спящем режиме». Когда оно активизировано, E. интерпретирует ситуации через призму этого убеждения, даже если такая интерпретация заведомо не является валидной.