Случай с Рики отличается от многих других конфликтов в педиатрии, потому что доктор Уилсон беспокоится не только о здоровье Рики, но и о благополучии других своих пациентов. Как сказано в сценарии, многие из этих пациентов не могут быть привиты из-за возраста или медицинских противопоказаний. Кроме того, некоторые вакцины просто неэффективны для определенных пациентов, и единственный способ – держать их подальше от пациентов в группе риска. Если вакцинируется достаточное количество людей, то даже те, для кого вакцина неэффективна, будут защищены, поскольку вероятность их контакта с людьми, которые либо не были привиты, либо не получили эффекта от вакцины, будет очень низкой. Этот эпидемиологический принцип известен как «коллективный иммунитет».
Медицинское сообщество отрицает опасность развития аутизма вследствие прививки от кори, а слух этот распространился после мошеннического эксперимента, проведенного бывшим врачом Эндрю Уэйкфилдом. Тем не менее никакая вакцина не лишена риска. Как бы то ни было, коллективная выгода от вакцинации каждого ребенка для искоренения заболеваемости корью значительно перевешивает риски. Аделина и Роджер правы, говоря, что вероятность заразиться корью низкая, однако это связано лишь с тем, что большинство детей привиты. Если от прививок откажется больше семей, риск возрастет. Это называется «проблема коллективных действий» или «дилемма общих ресурсов». Можно сказать, что Аделина и Роджер, которые хотят воспользоваться низким риском, связанным с широким распространением вакцинации, являются «нахлебниками».
Люди, которые не делают прививки, но при этом надеются на остальных привитых, – самые обыкновенные нахлебники.
Врачи, работающие вне больниц, обычно могут выбирать пациентов, причем с очень маленькими ограничениями. Если доктор Уилсон даст Аделине и Роджеру достаточно времени, чтобы найти для Рики другого врача, она имеет полное право отказаться от них. Этично ли с ее стороны прерывать их терапевтические отношения в принудительной манере – это уже гораздо более сложный вопрос.
47Улики в его ноге
Во время ограбления магазина вооруженный нападавший стреляет во владельца магазина по имени Сайлас. Получив ранение, Сайлас стреляет в ответ и ранит нападавшего в бедро. Владелец магазина умирает, не успев описать полиции преступника. Он пробормотал лишь: «Я выстрелил ему в ногу. Я выстрелил ему в ногу».
Может ли обыск подозреваемого затрагивать его внутренности? Зависит от того, насколько любопытные у него там доказательства.
Полиция подозревает известного преступника по имени Уэсли, который обратился в отделение неотложной помощи с огнестрельным ранением ноги. Полиция хотела бы сравнить пулю в его ноге с патронами, оставшимися в пистолете Сайласа. Однако, когда Уэсли узнает, что пуля может быть использована в качестве доказательства его вины, он отказывается от операции по ее извлечению. Врачи считают, что если пуля останется в ноге, то Уэсли будет страдать хронической болью и, возможно, начнет хромать, однако при условии надлежащего ухода за раной он вряд ли умрет или столкнется с серьезными долгосрочными последствиями. Нет никаких прямых доказательств связи Уэсли с преступлением, кроме пулевого ранения.
Может ли полиция заставить врачей извлечь пулю из ноги путем простой операции, требующей лишь местной анестезии, чтобы предоставить ее в ходе судебного разбирательства в качестве доказательства?
КОММЕНТАРИЙ ЮРИСТА РФ
В РФ врач будет принимать решение исходя из медицинских показаний и согласия пациента на медицинское вмешательство. Требовать от него вещдок полиция сможет, только если его извлекут по медицинским показаниям.
Вопрос о хирургическом извлечении потенциальных улик возникает нечасто, но фигурирует в поразительно большом количестве юридических и этических споров. Четвертая поправка к Конституции США запрещает необоснованные обыски и изъятия, а каноны медицинской этики запрещают посягательства на физическую неприкосновенность, по крайней мере, когда речь идет о пациентах в здравом уме. Тем не менее преследование подозреваемых в преступлениях – это важный государственный интерес, нацеленный на защиту общественности, поэтому и врачам, и судьям сложно найти золотую середину в данном вопросе.
В 1970 годах адвокат Джон Кейн выдвинул аргумент в поддержку разграничений между малым и обширным хирургическим вмешательством. По мнению Кейна, обширные хирургические вмешательства ради извлечения улик недопустимы, однако малые операции могут быть разрешены в крайних случаях. В деле «Уинстон против Ли», рассмотренном Верховным судом, судья Уильям Бреннан установил стандарт «разумности», который учитывал как серьезность хирургического вмешательства, так и важность улик. Тем не менее Бреннан считал, что общее правило здесь недопустимо и что эти вопросы должны решаться с учетом особенностей конкретного случая. В случае Рудольфа Ли-младшего, грабителя, отказавшегося извлекать пулю из-под ключицы, Бреннан отметил, что у штата были «весомые дополнительные доказательства», благодаря которым необходимость в принудительной операции не стояла остро.
Фактором, усложняющим принудительное извлечение улик, является роль врачей. Установить право на принудительное извлечение улики хирургическим путем (это невозможно в РФ) – это одно, но заставить врачей принимать в нем участие – совсем другое, особенно если врачи не желают этого делать. Та же проблема часто возникает при принудительном заборе крови. Два штата, Гавайи и Айдахо, требуют от медицинского персонала проведения флеботомии[46], предписанной правоохранительными органами, даже если пациент сопротивляется. Только законы Южной Дакоты открыто защищают врачей, которые отказываются это делать. Когда речь идет о хирургических вмешательствах, суды в значительной степени опираются на готовность хирургов осуществить принудительное извлечение улик. Если ни один хирург не согласится на такую процедуру, то суды, скорее всего, не станут заставлять их это делать. (В России врач действует только в интересах пациента, а не следствия, – прим. науч. ред.)
Некоторые специалисты по этике утверждают, что любое хирургическое извлечение улик, проведенное против воли пациента, всегда неэтично. Для них удаление пули из ноги Уэсли является недопустимым. Однако этикам, согласным с принципом «разумности» судьи Бреннана, аргументы в пользу принудительного хирургического вмешательства кажутся достаточно весомыми: операция является малой, преступление – серьезным, а пуля играет роль решающей улики.
48Эхо Таскиги
Лечение костной инфекции, или остеомиелита[47], обычно требует курса внутривенных антибиотиков продолжительностью от четырех до шести недель. Исследователи одного из американских университетов хотят проверить, может ли более короткий курс антибиотиков продолжительностью всего две недели оказаться эффективным в большинстве случаев. Однако исследование, в котором одна группа пациентов будет проходить двухнедельный курс лечения, а другая – четырехнедельный, никогда не одобрят в США, поскольку режим лечения продолжительностью от четырех до шести недель считается высокоэффективным.
Вместо этого ученые хотят провести свое исследование в развивающейся африканской стране, где у них сложились хорошие отношения с местными органами здравоохранения. В этой стране большинство пациентов с остеомиелитом не получают лечения, и многие из них в итоге умирают. Исследователи хотят предложить группе пациентов, которая в противном случае осталась бы вообще без лечения, пройти двухнедельный курс антибиотиков, чтобы проверить его эффективность. Они также готовы предложить другую базовую медицинскую помощь, однако никто из пациентов не получит более долгий курс антибиотиков, известный своей эффективностью.
Этично ли проводить подобное исследование в Африке, зная, что в США его бы запретили?
История медицинских исследований в США связана с экспериментами над уязвимыми группами населения. Большинство людей знает об исследовании сифилиса Таскиги (1932–1972), в ходе которого врачи наблюдали за естественным течением сифилиса у группы бедных афроамериканцев, отказывая им в лечении. В США проводились и другие печально известные исследования. Так, ученые наблюдали за больными гепатитом детьми с нарушениями развития, содержавшимися в нью-йоркской школе Уиллоубрук, и больными малярией заключенными тюрьмы Стейтвилл в Иллинойсе. Историк Гарриет Вашингтон описывает большую часть пугающей истории экспериментов над афроамериканцами в книге «Медицинский апартеид» (2007). Подобные эксперименты привели к общественным протестам, принятию Национального закона о научных исследованиях (1974) и созданию Национальной комиссии по защите участников биомедицинских и поведенческих исследований. Отчет Бельмонта (1979) и Общее правило Министерства здравоохранения и социальных служб США (1981) привели к созданию институциональных наблюдательных советов, предназначенных для предотвращения подобных злоупотреблений в будущем.
КОММЕНТАРИЙ ЮРИСТА РФ
В России в 2004 году Министерством здравоохранения и социального развития РФ приказом № 57 был утвержден Комитет по этике, основной целью которого является обеспечение соблюдения этических норм при проведении клинических исследований лекарственных средств.
Во время эпидемии ВИЧ и СПИДа 1980–1990 годов исследователи поняли, что их усилиям по созданию менее дорогих и более эффективных лекарств мешают правила институциональных наблюдательных советов. Некоторые ученые перенесли свою научную работу в такие страны, как Уганда и Таиланд, поскольку в США она оказалась невозможной.