Многие из этих исследований были направлены на расширение знаний об уже существующих методах лечения, и ученые проводили их при отсутствии так называемого клинического равновесия, то есть уверенности в том, что один метод эффективнее другого. Кто-то испытывал новые методы лечения, отказавшись от старых, известных своей эффективностью.
Упомянутое в сценарии исследование остеомиелита попадает во вторую группу. Сторонники таких исследований утверждают, что, хотя испытуемые и не получают лечения, отвечающего принятым в развитых странах стандартам, они не только ничего не проигрывают в результате участия в исследовании, но часто и выигрывают. Некоторые испытуемые получают лечение, которое может сработать. Кроме того, им всем оказывают общую медицинскую помощь. Без эксперимента эти люди не получили бы ни того, ни другого. Разумеется, было бы логично проводить такие же эксперименты на американцах, которые находятся за чертой бедности или живут в изолированных районах, однако ни один институциональный наблюдательный совет не одобрил бы это.
КОММЕНТАРИЙ ЮРИСТА РФ
В России также этого бы не одобрили. Все клинические испытания в РФ проходят 4 фазы:
I – первые испытания лекарственного средства на людях проходят на здоровых добровольцах. Они ориентированы на установление переносимости, безопасности, наличие терапевтического действия препарата.
II – оцениваются эффективность и безопасность препарата у пациентов с конкретным заболеванием. Обычно это плацебо-контролируемые исследования.
III – лекарственное средство испытывается на больших группах пациентов различного возраста, с различной сопутствующей патологией по их добровольному согласию. В этих исследованиях изучаются все аспекты лечения, включая оценку показателя риск/польза. На основании результатов III фазы клинических исследований принимается решение о регистрации или отказе в регистрации лекарственного препарата.
IV – клинические исследования проводятся уже после того, как лекарственный препарат получил одобрение. Целью данных исследований является выявление отличий нового лекарственного препарата от других препаратов в данной фармгруппе, сравнение его эффективности по отношению к аналогам.
Министры здравоохранения нескольких стран разрешили западным ученым провести подобные исследования, надеясь, что их результаты улучшат доступ к медицинской помощи. Однако Марша Энджелл, бывший редактор «Медицинского журнала Новой Англии», оказалась одним из самых ярых критиков такой двойственной системы норм проведения исследований. По ее мнению, западные врачи обязаны во всем мире следовать тем же стандартам, что и в США.
Также возникает вопрос, как поступить с данными, полученными в результате неэтичных экспериментов. В качестве примера можно привести результаты экспериментов, проведенных в нацистских концентрационных лагерях. Гарвардский хирург Роберт Бергер насчитал тридцать таких проектов, наиболее известными из которых являются эксперименты по иммерсионной гипотермии[48], проведенные в Дахау нацистским врачом Зигмундом Рашером. Специалисты все чаще высказываются о том, что данные, полученные в результате подобных экспериментов, не имеют научной ценности. Такую позицию продвигают сам Бергер и Арнольд Рельман, еще один бывший главный редактор «Медицинского журнала Новой Англии», однако на результаты этих исследований все равно ссылаются в нескольких десятках журнальных статей. В 1980 годах эксперт по гипотермии Роберт Позос выступил в защиту потенциальной ценности нацистских экспериментов. Какой бы ни была ценность полученных нацистами данных, возникает вопрос о том, кому «принадлежит» наследие подобного исследования. Должны ли немногочисленные люди, выжившие в ходе этих страшных экспериментов, или защитники жертв холокоста иметь право голоса при определении ценности имеющейся информации?
В 1990 году в «Журнале Новой Англии» Энджелл заняла абсолютистскую позицию и высказалась против использования данных, полученных в результате экспериментов, которые проводились в развивающихся странах и считались неэтичными в США. Энджелл написала, что «использование таких данных сглаживает ужас произошедшего и в некотором смысле является проявлением неуважения к умершим и оскорблением чувств выживших». Тем не менее ее главные аргументы были больше нацелены на будущее: по ее мнению, публикация неэтичных данных побуждает других ученых продолжать поступать неэтично. Поскольку публикации являются валютой академической науки, она надеялась, что устранение основного стимула снизит вероятность неэтичного поведения. Мнение Энджелл оказалось очень влиятельным: многие другие редакторы последовали ее примеру. Независимо от этичности эксперимента, исследователям из сценария про остеомиелит было бы трудно найти уважаемый журнал, который согласился бы опубликовать их статью.
49Это поможет другим, но не вам
Доктор Крашер, детский онколог, считает, что специфическая форма опухоли мозга у детей тесно связана с воздействием на ребенка определенных химических веществ в раннем возрасте. Чтобы проверить свою теорию, она хочет провести исследование, в ходе которого планирует сделать биопсию этих всегда смертельных опухолей и сравнить ее результат с информацией о химическом воздействии, предоставленной родителями этих детей. Она надеется, что в биоптате детей, подвергшихся химическому воздействию, будут обнаружены отличительные нейрохимические маркеры, а в биоптате пациентов, которые, по словам родителей, не подвергались воздействию химических веществ, этих маркеров не окажется. В долгосрочной перспективе она хочет доказать связь между воздействием химических веществ и развитием опухоли мозга, которая приведет к ограничениям в использовании таких веществ и в итоге спасет детские жизни.
Многие этические вопросы в медицине связаны с конфликтом интересов будущего и настоящего. До какой степени мы можем эксплуатировать проблемы последнего ради благополучия первого?
Проблема заключается в том, что дети, вовлеченные в исследование, не получат никакой выгоды. Им придется перенести биопсию опухоли мозга, связанную с такими рисками, как инфекция, кровотечение и боль в месте забора материала. Поскольку эти дети еще слишком малы, чтобы подписать информированное согласие на процедуру (большинству из них от трех до пяти лет), доктор Крашер планирует получить разрешение у родителей. Она надеется убедить их словами: «Подумайте о других родителях и детях, которым вы поможете».
Должно ли такое исследование быть одобрено?
Одно из фундаментальных отличий научных исследований от клинической медицины заключается в том, что субъекты исследования не должны ожидать выгоды от участия в нем. На самом деле субъектам исследования даже может быть причинен вред, как, например, в случае фармацевтических испытаний. Так, в 2010 году производитель лекарств Eli Lilly на поздней стадии остановил испытания семагацестата, многообещающего препарата от болезни Альцгеймера, после того как среди участников участились случаи снижения когнитивных способностей и рака кожи. В 2006 году все шесть участников испытания синтетического антитела TGN1412 тяжело заболели. Несмотря на широкую огласку негативных результатов, например смерти восемнадцатилетнего Джесси Джелсинджера в ходе испытания генной терапии, организованного Университетом Пенсильвании в 1999 году, многие люди ошибочно полагают, что они выиграют от участия в исследовании. Это ошибочное убеждение, впервые описанное специалистом по этике в области психиатрии Полом Аппельбаумом, называется терапевтическим заблуждением.
Медицинский социолог Гейл Хендерсон и ее коллеги считают, что терапевтическое заблуждение имеет место, когда «человек не понимает, что главной целью клинического исследования является получение генерализированного знания, независимо от потенциальной выгоды изучаемого вмешательства или других аспектов клинического исследования для пациента». Участвуя в научных исследованиях, пациенты часто упускают из виду тот факт, что они могут не получить выгоды. Многим обычным людям исследования и медицинские услуги кажутся очень похожими: в обоих случаях участвуют медицинские работники, порой одетые в белые халаты и выдающие таблетки. Часто участники исследований отчаянно нуждаются в помощи, поскольку уже испробовали все возможные средства.
Дисбаланс сил между научными экспертами, которые обычно являются врачами, и пациентами только больше усложняет ситуацию. Многие субъекты исследований, получающие экспериментальные препараты от врачей, верят (ошибочно), что врачи не подвергнут их риску. В педиатрии родители испытуемых склонны к таким же заблуждениям и неоправданному оптимизму. Возникает вопрос, насколько родители потенциальных участников исследования доктора Крашер понимают, что их дети не получат никакой выгоды.
Федеральное правительство относит детей к уязвимым группам населения, куда также входят беременные женщины, люди с когнитивными нарушениями и заключенные. Все эти люди требуют особой защиты, когда принимают участие в исследованиях. В случае с доктором Крашер дети столкнутся с реальным риском медицинских осложнений, не получая никакой выгоды. Кроме того, они слишком малы, чтобы дать осознанное согласие на такой риск. Федеральное правительство США позволяет комитету по этике одобрять подобные исследования только в исключительных случаях. Например, когда риск невысок, а исследование является важным «для понимания или облегчения заболевания, или состояния субъекта». (Если исследование не соответствует этим требованиям, Департамент здравоохранения и социальных служб США может при определенных обстоятельствах созвать группу экспертов, чтобы одобрить его проведение.)
КОММЕНТАРИЙ ЮРИСТА РФ
В России независимый комитет по этике принимает соответствующие решения на основании Приказа Министерства здравоохранения РФ от 1 апреля 2016 г. № 200н «Об утверждении правил надлежащей клинической практики», где четко сказано в п. 52: «Исследователь информирует участника клинического исследования или его законного представителя о том, что клиническое исследование носит экспериментальный характер, участие лица в клиническом исследовании является добровольным и оно может отказаться от участия в клиническом исследовании в любой момент…».