Часть VПрактические вопросы
Медицинскую этику часто сводят к вопросу о том, что должно быть сделано. В контексте современной системы здравоохранения необходима также оценка того, что можно сделать. Когда-то регулируемое неофициальными профессиональными нормами, здравоохранение сегодня подчиняется сложным федеральным и местным законам, включая Закон о мобильности и подотчетности медицинского страхования 1996 года и Закон о защите пациентов и доступном здравоохранении 2010 года.
КОММЕНТАРИЙ ЮРИСТА РФ
В нашем случае это Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ и Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ.
Когда-то врачи несли ответственность прежде всего за своих пациентов и коллег, а теперь находятся в паутине нормативных актов, больничных уставов и страховой бюрократии. Один из наиболее проблемных вопросов современной медицины звучит следующим образом: как отвечать интересам своих пациентов в контексте системы, которая часто усложняет оказание медицинских услуг? Поскольку медицина становится скорее бизнесом, чем призванием, многим врачам приходится решать проблемы, связанные с ограничением затрат и нехваткой ресурсов. Проблемы, возникающие в медицинском бизнесе, стали хлебом для многих «гуру» здравоохранения и проклятием для биоэтиков, работающих в больницах.
КОММЕНТАРИЙ ЮРИСТА РФ
В США биоэтики присутствуют в штате многих больниц, в России их нет ни в одной.
54Обследование будущих работников
Крупномасштабное исследование показало, что люди, которые имеют определенные генетические маркеры на пятнадцатой хромосоме и курят сигареты, гораздо более склонны к развитию рака легких, чем те, кто не имеет таких маркеров. Это исследование привлекает внимание Ирвина, владельца компании Happy & Healthy Tobacco, производящей сигареты. Ирвин боится, что у его сотрудников, многие из которых курят, разовьется рак легких, что негативно скажется как на затратах компании на здравоохранение, так и на ее репутации в обществе. Он хочет, чтобы все будущие сотрудники проходили тест на эти генетические маркеры, и планирует брать на работу только тех, у кого результат теста будет отрицательным.
Стоит ли обществу позволить ему требовать от будущих сотрудников прохождения такого теста?
В 2008 году Конгресс при поддержке двух партий принял Закон о недискриминации генетической информации. И Билл Клинтон, и Джордж У. Буш выдвигали такой законопроект. В Сенате он получил 95 голосов из 95, а в Палате представителей – 414 из 415 (против проголосовал только конгрессмен-либертарианец Рон Пол). Закон запрещает дискриминацию по генетическому признаку в сфере занятости населения и страхования здоровья (в РФ такого нет в правовом поле) (примечательно, однако, что это не касается страхования жизни и страхования доходов на случай нетрудоспособности, из-за чего генетическое тестирование продолжает проводиться). Цель закона заключалась в том, чтобы побороть «геноизм». Этот термин придумал кинорежиссер Эндрю Никкол для описания дискриминации человека на основании генетического резюме. Хотя работодатели могут проверить работников на болезни, способные принести вред в настоящем, они не могут проверить их на заболевания, которые, возможно, разовьются в будущем. Таким образом, автобусная компания могла бы получить разрешение проверять работников на генную мутацию, способную вызывать внезапные сердечные приступы или припадки в настоящем, но ей не позволили бы провести тест на мутацию, грозящую слепотой в будущем.
Противники закона сравнивают генетическую дискриминацию с расовыми предрассудками. Его сторонники, однако, опровергают эту аналогию. Колумнист Эндрю Салливан написал в «The New York Times»: «Смысл законов против расовых предрассудков связан с искоренением иррациональной предвзятости на основе нерелевантных характеристик. Смысл законов против генетической дискриминации – искоренить рациональную предвзятость, основанную на релевантной информации». [Курсив добавлен.] Хотя Салливан соглашается с тем, что генетическая информация «спекулятивна», он утверждает, что результаты вступительных экзаменов не менее спекулятивны: некоторые люди, получившие низкую отметку, могут вполне успешно учиться в университете, однако это не значит, что экзамены не имеют прогностической ценности. Таким образом, план Ирвина нанимать на работу только тех соискателей, у которых результат теста на маркеры на пятнадцатой хромосоме отрицательный, можно назвать абсолютно рациональным, независимо от его справедливости.
Многие люди считают дискриминацию, основанную на генетических рисках, способных проявиться в будущем, несправедливой, но действительно ли она более несправедлива, чем дискриминация, основанная на уже проявившихся признаках? Никто не ждет, что автобусная компания наймет на работу слепого водителя, так зачем ждать, что она наймет водителя с генной мутацией, из-за которой его вероятность ослепнуть в течение пяти лет – 99 процентов? Компания будет растрачивать ресурсы на обучение сотрудника, который не сможет работать в ближайшем будущем, а сотрудник лишится возможности овладеть навыками, которые будут ему полезны и после того, как он ослепнет, а не только в настоящем.
Тем не менее беспокойство вызывают потенциальные сотрудники, имеющие заболевание, которое помешает их трудоустройству в любом другом месте. Легко представить себе ситуацию, когда компании за пределами табачной промышленности также отказываются нанимать работников с положительным результатом теста на маркеры рака легких на пятнадцатой хромосоме. Закон предусматривает общие меры защиты от дискриминации при устройстве на работу таких генетически несчастливых людей. Как разрешить рациональную генетическую дискриминацию, не лишая возможностей тех, кто проиграл в так называемую генетическую лотерею, остается неразрешенной этической дилеммой.
55Я хочу белого хирурга
Пациент по имени Гектор поступил в больницу для экстренной аппендэктомии. Без операции он подвергается высокому риску разрыва аппендикса и последующей смерти. Пациент, который является известным активистом движения за превосходство белых, согласен на операцию только при условии, что его будут оперировать европеоидные хирурги. Гектор говорит, что в операционной может присутствовать «цветной» медицинский персонал, например медсестры, но они не должны касаться его тела. Если больница не сможет удовлетворить его просьбу, то, по словам Гектора, он скорее умрет, чем предаст свои убеждения.
Должна ли больница предоставить ему бригаду белых хирургов? Если нет, то как следует поступить: провести операцию против воли пациента или позволить ему умереть?
Просьбы, связанные с личностью медицинского работника, возникают часто. Некоторые из них, например, требование члена ку-клукс-клана предоставить ему белого врача, кажутся большинству людей неприемлемыми и даже отвратительными. Другие, например желание беременной девочки-подростка пройти первый осмотр у гинеколога-женщины, многим кажутся гораздо более разумными.
Множество случаев находится в серой зоне между этими крайностями. Скажем, афроамериканский пациент, который просит предоставить ему афроамериканского психиатра, поскольку боится, что белый врач не сможет понять его страданий. В игру также вступают практические сложности и неприятные последствия: пациент, которому отказали в сиделке определенной этнической или гендерной принадлежности, может искать предлоги для увольнения персонала, не соответствующего его требованиям, до тех пор, пока требования не будут выполнены.
Хотя данные о расовых предпочтениях пациентов отсутствуют, исследования показывают, что значительное число пациентов имеет личные предпочтения, связанные с полом врачей. Исследование 2005 года продемонстрировало, что дети больше доверяют врачам женского пола, а их родители – мужского. Однако в результате исследования, проведенного в 2016 году, выяснилось, что только одному из десяти взрослых пациентов важен пол врача – тем не менее это все равно высокий процент в масштабах всего населения. (Еще больше усложняет эту тему исследование, описанное в «Журнале американской медицинской ассоциации» в 2017 году. Оно показало, что некоторые пожилые пациенты быстрее выздоравливают, когда их лечат врачи женского пола.) Религиозные убеждения также влияют на ситуацию. Разумные люди могут посочувствовать ортодоксальному раввину, который хочет, чтобы простатэктомию[51] провел уролог-мужчина, поскольку, согласно его религии, к нему не должны прикасаться чужие женщины, если этого можно избежать. Гораздо меньше людей с пониманием отнесутся к пациенту, который просит предоставить ему уролога мужчину, потому что, по его мнению, «женщины слишком эмоциональны, чтобы резать уверенно».
Когда медицинская помощь превращается в медицинские услуги, пациенты начинают предъявлять собственные требования к врачам, часто далекие от логики и рассудка.
Больницы и суды обычно предпочитают не тратить время и энергию на выяснение мотивов тех, кто выдвигает требования, связанные с расой и полом медицинских работников, но в случае с Гектором у больницы есть три варианта. Она может исполнить просьбу Гектора и предоставить ему бригаду из белых хирургов. Может отклонить просьбу, объявить случай экстренным и, несмотря на желание пациента, пригласить многонациональную хирургическую бригаду. Еще больница может предпринять попытку исполнить просьбу Гектора о белых хирургах, но прислушаться к его желанию умереть, если найти белых хирургов не удастся. Лишь немногие пациенты имеют настолько же сильные убеждения, как Гектор, поэтому удовлетворение подобных редких просьб вряд ли приведет к значительным сбоям в оказании медицинской помощи. Если больница позволит Гектору умереть из-за его сомнительных убеждений, врачей могут обвинить в том, что они не соблюдают благородные традиции медицины. В то же время исполнение подобных просьб может привести к появлению клейма неполноценности на некоторых представителях этнических, расовых или гендерных групп, что приведет к деморализации. Ситуация особенно усложнится, если одни и те же группы врачей будут постоянно отстраняться от работы, поскольку результатом такого отстранения станет принятие обществом подобных предрассудков.