Будет ли этичным со стороны доктора Бока притвориться, что он ничего не знает о плане сестер и предоставить «Вивьен» спасительное лечение?
Мошенничество в сфере здравоохранения является серьезной проблемой в Соединенных Штатах. (В РФ нет такой проблемы из-за нераспространенности добровольного медицинского страхования, – прим. науч. ред.) По оценкам «The Wall Street Journal», десять процентов всех трат «Medicare»[52], или 58 миллиардов долларов, приходится на мошенников. В 2016 году Министерство здравоохранения и социальных служб предупредило, что 12 процентов расходов «Medicaid»[53] (более 139 миллиардов) приходится на «ненадлежащие платежи». Мошенничество также широко распространено среди лиц, имеющих страховку частных компаний, и является преступлением, приводящим к определенным жертвам. Эти расходы ложатся на плечи общественности в виде увеличения страховых взносов, снижения доступности медицинских услуг или, в случае государственных программ страхования, повышения налогов. В описанном случае сестры, по сути, крадут 150 тысяч долларов у налогоплательщиков.
Тем не менее этическая оценка часто требует понимания контекста. Возникает вопрос: почему Жанна крадет это дорогостоящее лечение у других людей? Критики существующей структуры здравоохранения утверждают, что она делает это, потому что общество создало систему, которая по природе своей является несправедливой. Богатая страна должна обеспечить спасительной химиотерапией по доступной цене законопослушную женщину среднего возраста, которая находится в отчаянной нужде. Хотя некоторые люди считают, что тратить почти 18 процентов валового внутреннего продукта на здравоохранение – это слишком много, есть убедительный аргумент, что 18 процентов – это слишком мало, поскольку такие люди, как Жанна, могут остаться без медицинской помощи.
Такие дополнительные расходы должны откуда-то браться, например из оборонной промышленности, сферы образования или производства товаров повседневного спроса, но большинство из нас априори с готовностью обменяли бы несколько потребительских товаров на доступную химиотерапию, если бы у нас обнаружили рак. Таким образом, можно утверждать, что Вивьен и Жанна ведут себя нечестно в контексте несправедливой системы.
Врачам регулярно приходится искать ответ на один сложный вопрос: до каких пор можно закрывать глаза на пациентов, вовлеченных в деятельность, которая является нелегальной, но может восстановить их здоровье или улучшить самочувствие. Здесь речь идет, например, о пациентах, которые делятся своими лекарствами с родственниками или незаконно ввозят более дешевые препараты из-за границы для личного пользования. Сюда же можно отнести бездомных, симулирующих болезнь, чтобы попасть в больницу ради чистой постели и теплой пищи, которые им больше негде взять.
Доктору Боку следует попытаться убедить «Вивьен» узнать, как можно получить доступное лечение честным путем. Ему также стоит предупредить сестер, что их, скорее всего, раскроют: если он так легко раскрыл их обман, то другие врачи, вероятно, сделают то же самое. Вполне возможно, что многие другие врачи сразу о них доложат. Если доктор Бок закроет глаза на их обман без какой-либо выгоды для себя, он может считать, что делает в более крупном масштабе то же, что многие другие врачи ежедневно делают в меньшем – помогают отдельным пациентам за счет страховых компаний в контексте кафкианской медицинской системы. Должен ли он это сделать – уже совсем другой вопрос.
59Очень дорогая пациентка
Эдит – шестидесятилетняя школьная учительница на пенсии, которая живет в маленьком городке с мужем Гербертом и двумя собаками. У нее шесть детей и одиннадцать внуков. Однажды она замечает странные пятна под кожей, и Герберт везет ее в отделение неотложной помощи ближайшей больницы. У нее диагностируют редкое заболевание крови, причины развития которого неизвестны. К счастью, есть лечение, которое помогает большинству людей – очень дорогой фактор свертывания крови, одна ампула которого стоит 75 тысяч долларов. Большинству пациентов достаточно всего одной или двух ампул.
По необъяснимой причине фактор свертывания крови улучшает состояние Эдит, но не излечивает болезнь. Ей требуется четыре ампулы ежедневно, которые обходятся более чем в два миллиона долларов в неделю. Она хорошо проводит время в больнице, общаясь с родственниками и занимаясь вязанием свитеров для внуков, но, поскольку содержимое ампул быстро портится и должно вводиться непрерывно, она не может покинуть больницу.
Эдит и Герберт не могут оплатить лечение из своего кармана, а их страховка покрывает только один миллион долларов в год. После того как стоимость лечения Эдит превысила три миллиона за десять дней, исчерпав весь годовой бюджет больницы на благотворительную помощь, больничная администрация поднимает вопрос о прекращении лечения.
Этично ли со стороны больницы так поступить, или она должна лечить пациентку за свой счет, лишая благотворительной помощи сотни других людей?
По данным Агентства по исследованиям и качеству в здравоохранении в 2014 году на один процент населения США пришлось 22,7 процентов расходов на здравоохранение, в то время как на первые пять процентов потребителей медицинских услуг пришлось 50 процентов всей медицинской помощи. Некоторым людям требуется еще более дорогостоящее лечение: вышедший на пенсию тюремный надзиратель Слим Уотсон, страдающий таким же заболеванием крови, как Эдит, в 2000 году провел тридцать четыре дня в больнице Северной Каролины, и его лечение обошлось в 5,2 миллиона долларов. Максимальный размер трат на одного пациента является одним из главных вопросов в здравоохранении. Лишь немногие пациенты могут позволить себе оплатить многомиллионный счет за медицинские услуги, и страховые компании ограничивают размер выплат, чтобы избежать таких больших счетов, как у Эдит или Слима Уотсона. В итоге стоимость лечения приходится покрывать либо налогоплательщикам, либо частным больницам. Как правило, это означает, что в системе здравоохранения останется меньше денег для других пациентов. Бывший губернатор Орегона Джон Кицхабер, врач отделения неотложной помощи, писал о «видимых» и «невидимых» жертвах. Если прервать лечение Эдит, мы будем наблюдать за тем, как видимая жертва страдает и умирает. Это крайне неприятно для большинства врачей и значительной части широкой публики. Однако, позволив потратить огромные суммы на лечение Эдит, мы создадим невидимых жертв – пациентов, которые, не имея возможности пройти профилактический осмотр или, например, поставить прививку от гриппа, в итоге умрут. Мы их не видим, поэтому они нас меньше беспокоят, но это не означает, что мы не причиняем им вред.
Философ Джон Роулс предложил решать подобные вопросы, надев так называемую «вуаль невежества»: мы должны вообразить гипотетический мир, в котором мы не знаем о собственном положении или статусе, а затем разработать правила, которые будут наиболее справедливыми для всех заинтересованных сторон. Многие из нас (возможно, и Эдит в том числе) априори не поддержали бы создание системы здравоохранения, которая тратит два миллиона в неделю на одного пациента, лишая медицинской помощи многих других людей. В то же время Эдит – человек из плоти и крови. Многим людям кажется неприемлемой одна мысль о том, чтобы сказать ей, что она обходится слишком дорого и должна умереть.
Долгое и дорогое лечение отдельного пациента обычно требуется больнице довольно редко, и предусмотреть его сложно. В таких случаях спасают благотворительные фонды.
Даже если перестать оплачивать лечение Эдит, останется множество других пациентов, чье лечение обходится очень дорого, пусть и не настолько. Трансплантация органов, например, не является «экономически эффективной» в том смысле, что деньги, потраченные на этих пациентов, могли бы сохранять больше жизней в течение более длительного времени, если бы их направили на другие медицинские услуги. Тем не менее немногие специалисты по этике выступают за отказ от трансплантации или принятие безупречно эффективной утилитарной модели здравоохранения, которая стремится достичь величайшего блага для максимального числа людей. Многие заметят, что случай с Эдит иллюстрирует разрыв между наиболее рациональным выбором (распределение денег на спасение многих жизней) и тем, что кажется справедливым (спасение жизни человека, которого мы видим).
60Когда врачи решают, кому жить
Штат разрабатывает план по распределению аппаратов искусственной вентиляции легких (ИВЛ) на случай тяжелой пандемии гриппа, сравнимой с пандемией 1918–1919 годов, убившей более пятисот тысяч американцев. Поскольку будущая пандемия может продлиться месяцы, а людям обычно требуется подключение к аппарату ИВЛ в течение нескольких дней или недель, прежде чем они восстановятся, один аппарат может спасти до нескольких десятков жизней. Тем не менее закупка аппаратов ИВЛ на все население никогда не будет экономически эффективной или реально возможной.
Как показывает практика, государству проще закупить новые аппараты ИВЛ за рубежом, чем пытаться распределить уже имеющиеся и брать на себя моральную ответственность.
В больницах и домах престарелых штата уже есть пациенты, находящиеся на длительном подключении к аппарату ИВЛ, например парализованные люди с травмами спинного или головного мозга, которые не могут дышать самостоятельно. Эти люди остаются подключенными к аппарату до конца жизни и без него умрут.
Этично ли в случае пандемии отключать таких людей от аппаратов ИВЛ, чтобы использовать оборудование для спасения значительно большего числа пациентов, тяжело больных гриппом?