Подписав документ, Каролина сразу же перестает принимать лекарства, и у нее появляются симптомы. Ее привозят в психиатрическую больницу, врачи которой обращаются в суд, чтобы добиться принудительного медикаментозного лечения. В данной юрисдикции отсутствует четкий юридический прецедент по этому вопросу.
Что должен сделать суд: удовлетворить желание Каролины или позволить врачам лечить ее?
Предварительные распоряжения, впервые предложенные соучредителем Amnesty International Луисом Катнером в 1969 году, стали неотъемлемой частью современного здравоохранения. Калифорния первая одобрила эти документы в 1976 году. Сегодня в каждом штате есть такой закон. В законе о самоопределении пациентов 1990 года Конгресс обязал больницы информировать пациентов о предварительных распоряжениях. Эти документы, часто принимающие форму распоряжения на случай смертельной болезни, содержат информацию о том, как пациенты хотят организовать свое лечение в случае утраты способности самостоятельно принимать решения.
Недавно специалисты по психическому здоровью столкнулись с тем, как перевести принципы, лежащие в основе предварительных распоряжений (автономия пациента и расширение его прав), в психиатрическую среду. По состоянию на 2018 год в большинстве штатов есть законы, разрешающие предварительные распоряжения о психиатрической помощи, однако такие распоряжения пока составляются редко. По словам психолога Хизер Зелле и ее коллег, «66–77 процентов потребителей медицинских услуг составили бы предварительное распоряжение о психиатрической помощи, если бы им дали такую возможность и предоставили помощь, однако только 3–14 процентов в итоге сделали это». В большинстве юрисдикций предварительные распоряжения о психиатрической помощи не являются абсолютными. В отличие от медицинских предварительных распоряжений, они могут быть отменены психиатрами или судом.
КОММЕНТАРИЙ ЮРИСТА РФ
В России нет такого законодательства и практики. В случае утраты дееспособности в результате психических проблем суд назначает законного представителя больного, который принимает дальнейшее решение о его лечении и пребывании.
В случае с Каролиной судью просят решить, имеет ли предварительное распоряжение женщины юридическую силу. Документы, которые не теряют своей силы, даже если составивший их человек передумал, часто называются «контрактами Улисса» в честь героя «Одиссеи» Гомера. В греческой поэме Одиссей, также известный как Улисс, привязывает себя к мачте корабля, чтобы устоять перед пением мифических красавиц сирен, и приказывает команде не развязывать его, даже если начнет умолять об этом. Точно так же Каролина хочет быть «связана» заранее подписанным документом, даже если позднее решит расторгнуть его.
Одна американская пациентка уже выиграла суд и добилась сохранения своего предварительного распоряжения о психиатрической помощи. Нэнси Харгрейв, женщина с параноидальной шизофренией, помещенная в больницу штата Вермонт, подписала долговременную договоренность об отказе от неэкстренного психиатрического лечения. В 2003 году Второй окружной апелляционный суд США признал ее предварительное распоряжение о психиатрической помощи действительным. Штат не стал повторно обжаловать это решение.
Трудно запретить человеку находиться в том психическом состоянии, в каком он хочет.
Противники юридически обязательных предварительных распоряжений о психиатрической помощи утверждают, что пациенты с психическими заболеваниями могут не осознавать последствий подписания «контракта Улисса» и что их желания могут со временем измениться. Тем не менее Джеффри Суонсон, профессор кафедры психиатрии Университета Дьюка, и его коллеги в 2006 году отметили, что основания для предварительных распоряжений о психиатрической помощи могут быть более вескими, чем для других медицинских предварительных распоряжений: «В случае пациентов с длительной историей психиатрического лечения предварительные распоряжения о психиатрической помощи могут отражать предпочтения в лечении более точно, чем медицинские предварительные распоряжения или распоряжения на случай смертельной болезни, поскольку они обусловлены прошлым личным опытом, связанным с обсуждаемыми медицинскими вмешательствами». В то же время содержание в психиатрической больнице обходится дорого. Пациент, который предварительно отказался от медикаментозного лечения или электросудорожной терапии и который не может находиться в обществе без такого лечения, по сути, просит налогоплательщиков оплачивать его бессрочное содержание в больнице. Поскольку психиатрия постоянно нуждается в ресурсах, возникает вопрос: стоят ли настолько экстремальные усилия по сохранению автономии пациента, пусть даже обусловленные благими намерениями, таких больших затрат?
69Опасные хобби[63]
Правительство США обеспокоено медицинскими расходами на помощь людям, которые исключительно по доброй воле рискуют своей жизнью, катаясь на мотоцикле, занимаясь дельтапланеризмом и прыгая с веревкой (роупджампинг). Хотя травмы от таких занятий относительно редки, их лечение часто обходится очень дорого. Сенатор Чипсайд предложил законопроект, запрещающий всем государственным страховым программам, включая «Medicare» и «Medicaid», оплачивать расходы на медицинские услуги, которые являются следствием таких видов деятельности. Он составил список из 92 других видов деятельности, начиная от любительского пчеловодства и заканчивая уличными гонками. Лечение травм, полученных во время этих занятий, не будет оплачиваться государственными страховыми компаниями. «Если вы хотите застраховаться от травм, полученных в результате этих рискованных занятий, то вам следует обратиться в частную страховую компанию», – говорит сенатор.
Если отказываться от страхования людей с опасными хобби, то, по идее, не стоит страховать стариков, тех, кому больше всего нужна медицинская помощь, ведь это финансово невыгодно.
Должен ли быть принят законопроект сенатора Чипсайда по сдерживанию рискованного поведения?
Компании, специализирующиеся на страховании жизни в США, обычно устанавливают более высокие взносы для тех, кто занимается опасными видами деятельности. Согласно статье, опубликованной в 2013 году в журнале U.S. News & World Report, американские охотники ежегодно платят дополнительно 500 долларов, скалолазы – 1500 долларов, а аквалангисты и парашютисты – 2500 долларов. Компании, которые занимаются страхованием здоровья, обычно не изучают поведение своих клиентов настолько тщательно, однако некоторые из них все же отказываются предоставлять страховку людям, вовлеченным в опасные виды деятельности. В 2006 году одна крупная иллинойская корпорация разослала своим сотрудникам письма, в которых говорилось, что любые травмы, полученные в результате езды на мотоцикле, приведут к немедленному прекращению действия их медицинской страховки. «Medicare» и «Medicaid», однако, обычно покрывают лечение травм своих клиентов, независимо от того, как эти травмы были получены.
Основная причина, почему государственные программы медицинского страхования остаются доступными лицам, ведущим опасные виды деятельности, заключается в том, что медицинское страхование уже не является страхованием в традиционном понимании. Как заметил политический историк Эдвард Н. Бейзер в статье «Новый халат императора» (1994), термин «медицинское страхование» некорректен. Основополагающий принцип традиционного страхования – распределение риска. Хотя вероятность того, что мой дом сгорит, довольно маленькая, вероятность того, что чей-то чужой дом загорится, относительно велика, и страховка от пожара предполагает равномерное распределение финансовых затрат. Платят все, благодаря чему несколько несчастных людей получают компенсацию. Однако подавляющее большинство американцев рано или поздно травмируются или после 65 лет начинают страдать хроническими болезнями, поэтому практически все будут расходовать ресурсы «Medicare» и «Medicaid» – это скорее не программа страхования, а программа управления ресурсами. По идее, через нее работающие люди передают свои деньги правительству, которое сохраняет их и возвращает позднее в форме оплаты медицинских расходов (однако реальность такова, что текущие налоги идут на оплату лечения сегодняшних стариков, в то время как будущее работающее население будет оплачивать страховку сегодняшнего работающего населения).
Поскольку «Medicare» и «Medicaid» оплачивают медицинские услуги малоимущим и престарелым людям, не имеющим возможности обратиться в частные страховые компании, отказ в оплате медицинских услуг людям, вовлеченным в рискованные виды деятельности, приведет к появлению травмированных пациентов, не имеющих возможности получить неотложную помощь. Согласно Закону о неотложной медицинской помощи и труде (1986), больницы не имеют права отказывать в медицинских услугах таким пациентам.
КОММЕНТАРИЙ ЮРИСТА РФ
В России больницы не имеют права отказывать никаким пациентам, особенно при острых и неотложных состояниях, они отражены в Приказе МРи388н. Это нарушения сознания; нарушения дыхания; нарушения системы кровообращения; психические расстройства, сопровождающиеся действиями пациента, представляющими непосредственную опасность для него или других лиц; болевой синдром; травмы любой этиологии, отравления, ранения(сопровождающиеся кровотечением, представляющим угрозу жизни, или повреждением внутренних органов); термические и химические ожоги; кровотечения любой этиологии; роды, угроза прерывания беременности.
Более того, даже если бы больницы имели право это делать на законных основаниях, отказ от оказания неотложной помощи не является оправданным с моральной точки зрения. Таким образом, вместо того чтобы сдерживать поведение людей или сохранять ресурсы, подход сенатора Чипсайда просто поднимет цену на оказание такой помощи в больницах, что в итоге приведет к росту сумм в счетах за медицинские услуги.