Описанный сценарий более сложный, потому что Корнелий не может самостоятельно принимать решения. Как это часто бывает в подобных случаях, дети принимают решения за него. И здесь, очевидно, имеется конфликт интересов, поскольку дети унаследуют больше денег, если отец умрет до конца года. Один этот факт не меняет стандарты определения дальнейшей судьбы Корнелия: доктор Бенвей должен поступить, исходя из желаний пациента. Однако при наличии конкурирующих мотивов врачам и судам могут потребоваться более убедительные доказательства того, что семья действительно уважает желания пациента. Письменная документация, разговоры, услышанные третьими лицами, или даже поведение пациента в течение жизни могут помочь в принятии правильного решения в подобных ситуациях. В очень редких случаях больничный комитет по этике или суд (в зависимости от юрисдикции) могут снять полномочия с доверенного лица, не следующего желаниям пациента.
Подобные случаи являются не только гипотетическими. Особенность налогового законодательства времен Джорджа К. Буша заключалась в том, что налог на наследство для состоятельных американцев прекратил действовать 31 декабря 2009 года и не возобновлялся до 1 января 2011 года. Богачи, умершие в этом интервале, сохранили крупные суммы. В то же время адвокат Эндрю Каценштейн сказал «The Wall Street Journal», что как минимум десять его клиентов внесли изменения в свои медицинские доверенности, тем самым позволив доверенным принимать решения на основе налогового кодекса. Один клиент даже поинтересовался, получит ли он налоговые льготы, если поедет на эвтаназию в Нидерланды, где она легальна. Каценштейн пообещал ему, что получит.
74У него был ВИЧ?
Монти, пятидесятилетний кровельщик с ВИЧ, много лет лечился у доктора Килдера, но иногда месяцами не принимал назначенные лекарства. Как-то летом Монти становится тяжело дышать во время работы, и его срочно привозят в ближайшую больницу с коллапсом легкого, результатом перенесенной на ногах пневмонии, которая, вероятно, была вызвана ВИЧ. Вскоре Монти теряет сознание, и его подключают к аппарату ИВЛ. У него плохой прогноз.
Разглашая конфиденциальную медицинскую информацию о пациенте, врач должен думать не только о конкретном случае, но и о том, что из-за этого может быть подорвано доверие к врачам в целом.
Когда состояние Монти ухудшается, доктор Килдер связывается с единственной близкой родственницей пациента, его сестрой Кристал, чтобы принять решение о дальнейшем лечении Монти. В прошлом Монти говорил доктору Килдеру, что очень любит свою сестру и не хочет, чтобы она знала о его ВИЧ-положительном статусе и инъекционном употреблении наркотиков. Монти умирает до того, как Кристал успевает приехать в больницу. «Я хочу знать, что на самом деле убило моего брата, – говорит Кристал доктору Килдеру. – Мне нужно это для душевного спокойствия. Здоровые мужчины среднего возраста не умирают от пневмонии. У него ведь не было ВИЧ или СПИДа?» Она требует показать ей медицинскую карту Монти.
Как должен поступить доктор Килдер: сказать ей, что у Монти был ВИЧ, или постараться скрыть эту информацию, убрав ее из карты пациента?
Врачи давно признали, что сохранять конфиденциальность (по крайней мере, в определенной степени) необходимо даже после смерти пациента. В противном случае пациенты, особенно те, кто находится на последнем жизненном этапе, начнут скрывать важную информацию от своих врачей. Этот принцип юридически закреплен в Законе о мобильности и подотчетности медицинского страхования 1996 года, который изначально гарантировал сохранение конфиденциальности навсегда, но после внесения поправок медицинская информация о пациенте стала считаться конфиденциальной в течение пятидесяти лет.
КОММЕНТАРИЙ ЮРИСТА РФ
В РФ не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, бессрочно, в том числе после смерти человека, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении трудовых, должностных, служебных и иных обязанностей, за исключением некоторых случаев (ст. 13 323 ФЗ).
Законы многих штатов также защищают посмертную медицинскую конфиденциальность. Однако не стоит путать конфиденциальность и неприкосновенность частной жизни. Право на неприкосновенность частной жизни подразумевает хранение информации, например дневниковых записей или сделанных священнику признаний, в тайне от всех, однако защита конфиденциальности допускает разглашение информации тем, кто имеет законное право на доступ к ней, например лечащим врачам, страховым компаниям и некоторым правительственным организациям. В большинстве юрисдикций ближайший родственник или законный представитель умершего пациента получает контроль над его медицинской историей.
КОММЕНТАРИЙ ЮРИСТА РФ
Однако в 2020 году Постановлением Конституционного суда ч. 3 ст. 13 «Врачебная тайна» 323 ФЗ признана частично не соответствующей Конституции РФ. Суд постановил впредь до внесения в законодательство необходимых изменений, что медицинским организациям надлежит по требованию супруга (супруги), близких родственников (членов семьи) умершего пациента, лиц, указанных в его информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство, предоставлять им для ознакомления медицинские документы умершего пациента с возможностью снятия своими силами копий (фотокопий), а если соответствующие медицинские документы существуют в электронной форме – предоставлять соответствующие электронные документы. При этом отказ в таком доступе может быть признан допустимым только в том случае, если при жизни пациент выразил запрет на раскрытие сведений о себе, составляющих врачебную тайну.
Этот человек обретает право получить доступ к информации о здоровье пациента и поделиться ею с другими.
Позволяя пациентам хранить медицинскую информацию в тайне от других, можно повысить их автономию и помочь почувствовать себя сильнее. Возможно, некоторые критики скажут, что Монти следовало принять правовые меры, чтобы наверняка предотвратить доступ сестры к медицинской карте. Например, он мог нанять третье лицо в качестве своего медицинского представителя и в письменной форме распорядиться, чтобы этот человек не делился медицинской информацией с Кристал. В большинстве штатов такие действия юридически возможны (как и в России, – прим. науч. ред.) Однако настолько решительные действия требуют слишком большой предусмотрительности от среднестатистического пациента. Более того, если бы Монти целиком отстранил Кристал от своих медицинских записей, то его конечная цель – защитить сестру от ненужного стресса – оказалась бы подорвана. Совет по этическим и судебным вопросам Американской медицинской ассоциации призывает врачей по возможности сохранять ту же степень конфиденциальности после смерти пациента, какую он требовал при жизни.
Конечно, сокрытие информации от решительно настроенного родственника может оказаться сложной задачей. Стоит ли убрать из карты список лекарств, которые принимал Монти? А изменить название связанных со СПИДом бактерий, вызвавших его пневмонию? Полностью лишить Кристал доступа к медицинской карте, вероятно, было бы незаконно. Даже если бы это было законно, такие действия только пробудили бы в ней худшие подозрения, чего Монти точно не хотел. Кристал также может ошибочно предположить, что ее брат в целом был здоров, а умер от некачественной медицинской помощи, и это привело бы к беспочвенному иску о врачебной халатности.
Ситуация становится еще сложнее, когда пациент находится в критическом состоянии, но еще не умер. В таких случаях член семьи, который является доверенным лицом пациента, часто вынужден принимать медицинские решения от лица своего больного родственника. Человеку, принимающему решение, необходимо обладать точной и полной информацией о состоянии здоровья пациента, чтобы сделать осознанный выбор. В случаях, когда пожелания пациента по поводу конфиденциальности являются преградой для его физического благополучия, врачи гораздо менее заинтересованы в сокрытии информации, особенно если это может привести к опасному решению со стороны доверенного лица.
75Прикованная к аппарату ИВЛ
Мощный ураган обрушился на американский город, расположенный на юго-восточном побережье. Самая большая городская больница, стоящая на полуострове, лишается электроснабжения и сотовой связи. Она полностью оторвана от внешнего мира. Сильный ветер обрушивается на здание, и, когда шторм стихает, температура в палатах повышается выше тридцати градусов. Большая часть персонала покидает больницу на самодельных плотах, и в здании остаются только доктор Эбигейл Бартлет и несколько медсестер. Им необходимо ухаживать за более чем двадцатью пациентами, которые находятся в отделении интенсивной терапии в крайне тяжелом состоянии. Доктор Бартлет понимает, что резервных генераторов хватит всего на сорок восемь часов, после чего аппараты, которые поддерживают жизнь многих пациентов, отключатся.
Пациентка Сильвия – парализованная женщина, которая нуждается в аппарате ИВЛ, чтобы выжить. Она подзывает доктора Бартлет и говорит: «Мы обе знаем, что эти аппараты в итоге отключатся, и я умру мучительной смертью. Мне семьдесят два года, и я прожила хорошую жизнь. Сейчас я хочу большую дозу морфина, чтобы уйти с комфортом и достоинством».
Ассистированное самоубийство является незаконным в этом штате. Хотя доктор Бартлет знает это, она выполняет просьбу Сильвии, и пациентка умирает. Через два часа, когда генераторы еще работают, в больницу прибывает Национальная гвардия и эвакуирует оставшихся пациентов.
Этично ли поступила доктор Бартлет?
Следует ли взрослым людям, находящимся в ясном уме, позволять совершать самоубийство с помощью врача, и если да, то при каких обстоятельствах? Юрисдикции в США, разрешающие ассистированное самоубийство, допускают эту практику только в случае смертельно больных пациентов, которые неоднократно озвучивали такие просьбы.