Типично для кисты Бейкера
Клара Вайс – учительница на пенсии, овдовела несколько лет назад и в свои 75 очень активна. Она уделяет внимание своей внешности, имеет множество социальных контактов и любит путешествовать по миру. Она только что вернулась из круиза по Средиземному морю. Пешие прогулки – одно из ее давних увлечений. Эта светловолосая женщина живет недалеко от Регенсбурга и только что вернулась из небольшого путешествия с подругой по Китцбюэльским Альпам. У ее знакомого там небольшая хижина, из которой легко совершать однодневные поездки. Клара Вайс много лет страдает варикозным расширением вен и знает, что движение улучшает кровообращение в ногах. После трехчасовой поездки на машине по пути домой из Китцбюэля она заметила сильный отек на голени, нога очень болела. Когда на следующее утро улучшения не наступило, Клара Вайс пошла к врачу. Он смотрит на ее ногу и немного нервничает: он подозревает тромбоз из-за варикоза и отправляет пациентку в отделение неотложной помощи в ближайшей клинике. Там врач быстро проясняет ситуацию после ультразвукового исследования. Сосудистая система в порядке – риска тромбоза нет. Однако поскольку доктор видит воду в суставе, он советует Кларе Вайс обратиться к хирургу-ортопеду. Тот, в свою очередь, делает МРТ и видит, что у нее полностью больной мениск и поврежденный хрящ, которые в конечном счете являются причиной кисты Бейкера: она выглядит как шишка в подколенной ямке. Хирург прокалывает кисту, что поначалу приносит пожилой женщине облегчение. Однако через некоторое время киста снова наполняется, появляются отек и боль внутри колена. Затем врач лечит пацентку с помощью ACP-терапии. Но проблема остается. Наконец Клара Вайс выбирает артроскопию, при которой сглаживаются и мениск, и хрящ.
Киста Бейкера названа в честь ее первооткрывателя, лондонского хирурга Уильяма Морранта Бейкера, который впервые описал ее в середине XIX века. Эта шишка в подколенной ямке возникает у детей – и часто без причины. В зрелом возрасте она часто сопровождается другими проблемами с коленом, такими как повреждение мениска или хряща (остеоартроз). Киста Бейкера – это доброкачественная опухоль, заполненная жидкостью, на тыльной стороне коленного сустава. Она может быть размером с куриное яйцо или теннисный мяч и появляется, когда в коленном суставе образуется больше синовиальной жидкости из-за износа или травм. Она создает давление между верхней частью икроножных мышц и местом прикрепления сухожилий сгибающих мышц бедра и становится видимой как выпуклая шишка в подколенной ямке. Большинство кист Бейкера безвредны и не вызывают проблем, некоторые проходят сами по себе.
Даже если выпуклость на задней части колена не болит, она раздражает – и, конечно же, некрасиво выглядит. Относительно большие кисты Бейкера также вызывают чувство давления и напряжения и ограничивают подвижность колена, особенно при сгибании. Они еще и давят на нервные окончания, а это может привести к нарушению чувствительности в ноге. Ситуация усложняется, если такая киста разрывается и синовиальная жидкость растекается по мышцам голени. Это создает сильное давление, вызывает отек и покраснение всей голени, а также сильную боль. Разрыв кисты Бейкера внешне похож на тромбоз глубоких вен, который чрезвычайно опасен и может привести к тромбоэмболии легочной артерии. Однако наверняка проблему можно выяснить с помощью УЗИ, проведенного специалистом по венам.
Почти никаких, так как киста обычно безболезненна и ее причину невозможно устранить немедленно. Она появляется при скоплении воды в колене из-за механического раздражения при дефектах мениска или хряща. С маленькими кистами имеет смысл просто подождать и посмотреть, регрессируют ли они сами по себе. При кистах среднего размера кратковременное облегчение могут дать упражнения и противовоспалительные препараты. Очень большие кисты, сильно ограничивающие подвижность или вызывающие сенсорные нарушения в ноге, лучше всего показать врачу, особенно если кроме шишки в подколенной ямке наблюдается отек голени. Но, как я уже сказал, это бывает очень редко.
Кисту Бейкера можно увидеть и прощупать довольно четко. Обычно она мягкая, эластичная и не болит при нажатии. Но поскольку выпуклость часто является сопутствующим или вторичным эффектом повреждения мениска и (или) хряща, я всегда внимательно слушаю пациента и выясняю возможную истинную причину с помощью МРТ. Если причиной болезни является разрыв мениска, может оказаться полезным наложить шов или провести резекцию мениска с помощью артроскопии, в зависимости от протяженности разрыва и общего состояния мениска. В случае дегенеративного повреждения хряща могут быть рассмотрены различные методы лечения: от инъекций гиалуроновой кислоты или ACP до различных операций и коленного протеза (искусственного коленного сустава) при запущенном остеоартрозе. Если кисты небольшого размера вас не беспокоят, вы можете сначала посмотреть, регрессируют ли они сами по себе. Это часто бывает у детей. Кисты большего размера можно проколоть, чтобы хотя бы на время снизить чувство давления и напряжения. Однако если это вызвано структурным повреждением колена, в следующий раз, когда колено будет раздражено, в подколенной ямке, скорее всего, сформируется новая шишка. Киста, как правило, является симптомом другого заболевания.
КИСТА БЕЙКЕРА, КАК ПРАВИЛО, ЯВЛЯЕТСЯ СИМПТОМОМ ДРУГОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.
С кистой Бейкера небольшого размера можно заниматься спортом. Однако если киста возникла из-за другого типа повреждения колена, ищите информацию о разрыве мениска и его лечении на странице 39, начиная со страницы 69 читайте обо всем, что вам нужно знать о повреждении хряща, а в следующей главе вы найдете все варианты лечения остеоартроза.
Остеоартроз и замена сустава
Типично для остеоартроза
Рите Бергмайер 63 года, и она уже более трех десятилетий работает продавцом в большом универмаге во Франкфурте. У нее трое детей, муж уже несколько лет на пенсии. Чета никогда не была особо спортивной. Летом предпринять пару коротких велосипедных туров, немного поплескаться в Балтийском море в отпуске или совершить небольшую прогулку – тем и ограничивается женщина из Франкфурта. По вечерам, после напряженной работы в магазине, она любит тихо посидеть на диване и почитать книгу или посмотреть телевизор. С тех пор как пережила менопаузу, эта женщина, и до того полноватая, прибавила еще 15 килограммов и теперь весит 96 килограммов при росте 163 сантиметра. Ее страсть – выпечка, и каждые выходные она создает новые творения, а муж – ее самый активный «клиент». В какой-то момент у женщины неожиданно заболело колено. Сначала несильно. Затем она иногда начала принимать диклофенак утром перед работой и таким образом проживать день почти без боли в колене. Однако через несколько месяцев она испытывает сильную боль в течение нескольких дней, и даже болеутоляющие таблетки больше не помогают. При этом она замечает, что колено у нее как-то деформируется, оно становится толще и распухает. Позже она замечает, что у нее искривлена нога, болит спина и даже ступни. В недоумении она записывается на консультацию к ортопеду. Помимо тщательного обследования, ей сделали рентген. Он наглядно показывал, что у Риты Бергмайер уже есть тяжелый остеоартроз. Хряща в суставе нет совсем, кость почти «голая» – вот причина сильной боли. Кроме того, врач засвидетельствовала наличие Х-образных ног, отчего пациентка очень расстроилась. Продавщице назначено консервативное лечение. Врач выписывает ортопедические стельки для обуви и вводит гиалуроновую кислоту в коленный сустав.
Это сначала уменьшает боль, и Рита очень рада, что ей стало лучше. Затем она помогает дочери при переезде. Однако она не хочет таскать ящики с мебелью, а просто готовит еду для всей команды. В день переезда двух помощников нет, и она все-таки помогает затащить пару коробок. Проснувшись на следующее утро, она еле может двигаться. Ей страшно больно. Она не может ходить на работу и почти не выходит из дома. После четырех месяцев боли и значительных ограничений она наконец делает выбор в пользу искусственного коленного сустава. Всего через несколько недель после операции она рада, что почти ничего не болит, а нога снова стала идеально прямой. И после долгого периода мучений она наконец может надеть платья и юбки, которые долгое время хранились в шкафу.
Пятидесятишестилетний Маттиас Вайсгербер – классический предприниматель: он холост, не имеет детей и управляет небольшой строительной компанией с 230 сотрудниками. Хотя его свободное время ограничено, он много занимается спортом. Он страстный игрок в гольф, ходит в тренажерный зал для силовых тренировок два раза в неделю и проезжает на гоночных велосипедах около пяти тысяч километров в год. В результате он достаточно спортивный, очень стройный и в целом выглядит значительно моложе своего возраста. Он много путешествует по работе и просто не умеет стоять и сидеть на одном месте. Однако у него уже случались проблемы с коленями, когда ему было чуть за 20. Его первый разрыв крестообразной связки был прооперирован не самым лучшим образом. Ему также дважды делали артроскопию, потому что мениск продолжал портиться. Время от времени у Маттиаса появляется очень сильная боль в коленях, и его хирург-ортопед удивляется, когда смотрит на текущий рентгеновский снимок, как Маттиас Вайсгербер вообще может ходить. Но Вайсгербер как-то смирился с болью в коленях. Он делал инъекции гиалуроновой кислоты один раз в год в течение последних пяти лет и знает, что его колено функционирует достаточно хорошо, если его просто поддерживать в движении. Даже если иногда с неприятной болью. Он уже думал об искусственном коленном суставе, но на данный момент эта процедура просто не вписывается в его жизнь. И почему-то сейчас он чувствует себя слишком молодым для этого…
К счастью, врач не пытается убедить его сделать это. Потому что он знает: рентген важен, но субъективное восприятие пациента всегда в приоритете. Другими словами: врач рекомендует операцию, Маттиас Вайсгербер думает и решает, когда ее провести.
Если повреждение хряща стало хроническим, прошло через все стадии износа хряща и демонстрирует процессы деградации в подлежащих костях, это называется остеоартрозом. В случае коленного сустава также говорят о гонартрозе. Четыре стадии остеоартроза (не путать с износом хрящей) хорошо видны на рентгеновском снимке. Вот как они классифицируются (по Келлгрену и Лоуренсу):
1-я степень: на рентгеновском снимке еще не обнаружено новых костных образований (остеофитов), костная ткань под хрящевым слоем слегка сдавлена, суставная щель еще не сужена, деформаций нет;
2-я степень: теперь начало образования остеофитов заметно, поверхность сустава немного неровная, костная ткань слегка сдавлена, а суставная щель уже немного сужена;
Четыре стадии остеоартроза коленного сустава
3-я степень: на рентгеновском снимке видно ярко выраженное образование новой кости, суставная щель явно сужена, суставная поверхность очень неровная, костная ткань сдавлена и может содержать костные кисты;
4-я степень: суставная щель практически не видна, костная ткань сильно сдавлена образованием кисты, видны деформации и некрозы (отмирание кости) суставов.
Другими словами, если достигнута последняя, четвертая стадия, вы практически ходите по краю. В Германии добрая половина всех женщин и треть всех мужчин старше 60 лет страдают остеоартрозом. Я уже объяснял причины этого в главе о повреждении хряща / возникновении остеоартроза. Конечно, значительное увеличение случаев остеоартроза также связано с тем, что мы стареем, но и в старости хотим вести такой образ жизни, который полностью отличается от образа жизни наших предков около 100 лет назад. В то время у большинства людей не было остеоартроза, потому что они просто не доживали до него. Так, в 1910 году средняя продолжительность жизни составляла 47 лет для мужчин и около 51 года для женщин. Лечение распространенного ныне остеоартроза стоит в Германии довольно дорого. Ежегодно необходимо около 15 миллиардов евро на лечение и устранение последствий дегенеративных заболеваний суставов, что составляет 7 % от общих затрат в системе здравоохранения Германии.
ОСТЕОАРТРОЗ НЕВОЗМОЖНО ВЫЛЕЧИТЬ ПОЛНОСТЬЮ, НО МОЖНО КУПИРОВАТЬ СИМПТОМЫ.
Для артроза характерна так называемая боль в начале движения. В состоянии покоя колено полностью расслаблено, а когда, например, вы встаете с постели утром, внезапно возникает боль, которая затем проходит. При хроническом повреждении хряща слизистая оболочка коленного сустава обычно постоянно воспалена, колено горячее и отекшее. Часто наблюдается ограничение подвижности, иногда деформированное X– или O-образное положение ног. Как правило, суставы не разгибаются и не сгибаются полностью, поскольку во время этих движений возникает сильная боль. Однако такие ограничения усиливают симптомы остеоартрита в среднесрочной перспективе. На поздней стадии боль часто бывает постоянной, приводит к все меньшей подвижности сустава, а повседневные движения затруднены или даже невозможны.
Как уже упоминалось, остеоартрозом называется серьезное повреждение хряща, вызванное дегенерацией и деформацией костей. С другой стороны, артрит – это воспаление суставов, которое чаще всего возникает при ревматизме, – ревматоидный артрит. Это аутоиммунное заболевание, при котором собственные клетки иммунитета атакуют синовиальную оболочку. Почему они это делают, до сих пор остается предметом исследования. Особый случай – термин «остеоартрит», пришедший из английского научного языка: это небактериальное воспаление или раздражение изношенного сустава в сочетании с отеком из-за скопления жидкости, то есть нормальный артроз, согласно нашему определению.
Поскольку это не острое заболевание, а хронический процесс, экстренной помощи здесь не предусмотрено, возможны только меры по облегчению боли. В краткосрочной перспективе лучше всего подходят болеутоляющие препараты и охлаждающие компрессы. Упомянутые выше меры, например придание ноге возвышенного положения, тоже могут помочь. Однако если серьезные проблемы сохраняются в течение нескольких дней, имеет смысл обратиться к хирургу-ортопеду.
Остеоартроз вначале следует лечить консервативно, хотя полностью он не излечивается. Существует большое количество лечебных процедур для облегчения боли, поддержания функциональности и, таким образом, максимально возможного качества жизни. К ним относятся физиотерапия, ортопедические средства, инъекции гиалуроновой кислоты, инъекции ACP и лекарственная терапия. Но пищевые добавки и похудение – это тоже значительные винтики в общем механизме лечения остеоартроза. Только если все эти меры не дают желаемого результата, последний вариант – искусственный коленный сустав.
Есть следующие способы облегчить симптомы остеоартроза.
Сила и координация: физиотерапия
Умеренное движение, а также физиотерапия помогут до некоторой степени преодолеть физические ограничения в повседневной жизни, вызванные остеоартрозом. Физиотерапия включает в себя силовые тренировки (особенно мышц, управляющих коленным суставом), тренировку координации и равновесия, мобилизацию суставов, хорошо дозированные тренировки на выносливость и обучение использованию вспомогательных средств в повседневной жизни. Многочисленные исследования показывают, что физиотерапия очень помогает при остеоартрозе. Например, полезно укреплять мышцы бедра, желательно три раза в неделю[15]. При этом не имеет значения, тренируетесь ли вы с большим усилием и высокой интенсивностью или нет. Даже легкие упражнения положительно влияют на выносливость и работу суставов, а также способствуют купированию боли[16]. В датском исследовании 10 000 пациентов с остеоартрозом приняли участие в программе, состоящей из двухчасовой лекции об этой болезни и нервно-мышечных тренировок. С двумя тренировками в неделю в течение шести недель интенсивность боли значительно снизилась у 25 % участников[17]. А среди участников с тяжелым остеоартрозом, которые уже стояли в очереди на искусственный сустав, целых 75 % решили по прошествии шести недель отложить эту процедуру на время[18].
Костыли и бандажи: современные вспомогательные средства
Сегодня костыли более элегантно называются опорами для предплечий или просто вспомогательными средствами для ходьбы и относятся к большому спектру «помощников», которые могут облегчить жизнь людям с проблемами колен и остеоартрозом. Опоры для предплечий используются, например, после операции на колене для снятия нагрузки с пораженной ноги. Коленные бандажи обычно состоят из эластичного трикотажного полотна, поэтому они обладают компрессионным эффектом и используются при остеоартрозе коленного сустава с тенденцией к отеку, а также при кистах Бейкера. Однако они не только помогают при отеках, но и дают многим пациентам с проблемами колен ощущение «поддержки». Этот эффект предположительно связан с поверхностной стимуляцией так называемых проприорецепторов. Это, можно сказать, собственные измерительные датчики организма, которые используются для восприятия пространственного положения тела, а также для измерения механической нагрузки на него. Без них, например, мы бы ночью падали с постели, переворачиваясь, или должны были бы смотреть в пол при каждом шаге. Коленные бандажи также выпускаются со встроенными силиконовыми кольцами или подушечками, которые обеспечивают правильное положение коленной чашечки, а также могут быть полезны при воспалении сухожилия надколенника. Ортезы намного прочнее, они либо имеют жесткий каркас, либо состоят из эластичного трикотажного полотна, которое намного плотнее, чем в бандажах. Обычно их подгоняет к телу техник-ортопед, потому что их точная посадка имеет решающее значение для успеха терапии. Ортезы с жестким каркасом («коленные скобы») используются при травмах крестообразных связок, для исправления Х– или О-положения ног, а также для стабилизации колена после операций. Они снимают нагрузку, защищают от неправильных движений и уменьшают боль. Их можно настроить так, чтобы они регулировали амплитуду движения коленей в точно определенной степени. Так называемая регулировка обуви – это корректировка подошвы, пятки или голенища на обуви механиком-ортопедом, которая оказывает амортизирующий эффект при ходьбе и снимает нагрузку с коленного сустава. В случае остеоартроза, вызванного ударом, приподнимают внутренний край обуви, включая подошву, в случае деформации ног – внешний край. Обычно эти возвышения составляют от 0,3 до 0,4 сантиметра.
ГИАЛУРОНОВАЯ КИСЛОТА СОДЕРЖИТСЯ В ОТДЕЛЬНЫХ ЧАСТЯХ ЧЕЛОВЕЧЕСКОГО ТЕЛА, НО ИНОГДА ЕЕ НЕ ХВАТАЕТ.
Как по маслу: гиалуроновая кислота
Многие хирурги-ортопеды предлагают инъекции гиалуроновой кислоты. Эти инъекции в первую очередь предназначены для придания эластичности пораженным, «шероховатым» поверхностям суставов, тем самым предотвращая возникновение острого воспаления суставов и откладывая операцию на как можно более длительный срок. Гиалуроновая кислота – это вещество, которое содержится в различных органах тела, таких как кожа, глаза и суставы. В последнем случае она повторяет защитные свойства синовиальной жидкости. Гиалуроновая кислота должна смягчать поверхностные повреждения хряща и смазывать суставы, чтобы уменьшить раздражение и, следовательно, накопление жидкости, которое и создает отеки. Попытка лечения гиалуроновой кислотой имеет смысл, если обезболивающие не действуют в достаточной степени или не подходят, а проводить операцию еще рано. Согласно новым данным, эффективность инъекций гиалуроновой кислоты можно значительно повысить, добавив протеогликан (лубрицин)[19].
В 2015 году оценка 137 исследований показала преимущества этих препаратов по сравнению с пероральными обезболивающими. В целом в этом метаанализе были учтены данные 33 000 пациентов с остеоартрозом коленного сустава, у которых пытались облегчить боль различными препаратами. Введение гиалуроновой кислоты оказалось более эффективным, чем прием противовоспалительных препаратов, таких как целекоксиб или напроксен. Другой анализ 2015 года, опубликованный в Journal of Rheumatic Diseases, был посвящен восьми наиболее значительным исследованиям, где сравнивали инъекции гиалуроновой кислоты с лечением плацебо. Там также было умеренное, но ощутимое уменьшение боли благодаря гиалуроновой кислоте через 12 недель[20].
Аутогемотерапия: инъекции ACP
ACP, сокращение от «аутологичная кондиционированная плазма», пользуется все большей популярностью как инъекционный метод лечения остеоартрита.
ACP успешно используется при спортивных травмах (сухожилия, мышцы, связки) и все чаще применяется для лечения артроза. Было опубликовано довольно много исследований, подтверждающих высокую эффективность, особенно при легкой и средней стадиях артроза. Цель инъекций – добиться заметного уменьшения боли и улучшения функции колена. Большим преимуществом ACP является то, что она вводится в сустав без добавок и что эффект создается исключительно за счет высвобождения собственных гормонов роста организма. Обычно делаются три инъекции с интервалом около недели между каждой дозой. Более подробная информация об этом была представлена на странице 94.
Оба метода требуют стерильного введения из-за риска бактериальной инфекции. Однако при осторожном использовании риск очень низок.
Шиповник и прочее: пилюли и порошки от артроза
Лекарства из группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), которые доступны в виде таблеток, широко используются в течение десятилетий и в большинстве случаев очень эффективны при болях при артрозе. Эти препараты делятся на две группы. Примерами первой являются ибупрофен и диклофенак.
Представители второй группы – селективные ингибиторы ЦОГ-2, несколько более современные и с меньшим количеством побочных эффектов, связанных с желудочно-кишечным трактом. Они названы так потому, что специфически блокируют фермент циклооксигеназу-2. Однако у них немного больше рисков навредить сердечно-сосудистой системе.
МНОГИЕ РАСТИТЕЛЬНЫЕ «ПРИПАРКИ» ДЛЯ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ХРЯЩЕЙ РАБОТАЮТ ЛИШЬ НА ОБОГАЩЕНИЕ КОМПАНИЙ-ПРОИЗВОДИТЕЛЕЙ.
Помимо этих рисков, при применении всех НПВП возможен целый ряд других побочных эффектов, особенно при длительном приеме; прежде всего повреждается слизистая оболочка желудка и иногда почки. После исключения предшествующих заболеваний и непереносимости любое потребление препаратов следует ограничить как можно более коротким периодом, а длительную терапию следует проводить только при консультации с лечащим врачом. Рынок безрецептурных пищевых добавок и лекарств предлагает средства от множества широко распространенных недугов, таких как головокружение, потеря либидо, заболевания простаты, нарушения сна и, конечно же, остеоартроз. Но этот рынок, к сожалению, практически неуправляем, и многие из предполагаемых «спасателей хряща» в первую очередь имеют один эффект: они не восстанавливают сустав, а лишь обогащают компанию, которая их производит. Но есть также целый ряд пищевых добавок и лекарств, отпускаемых без рецепта, которые, как показали многочисленные исследования, действительно облегчают симптомы.