5. Опухоль колена
Вероятность того, что опухоль колена может оказаться доброкачественной или даже злокачественной первичной опухолью, очень мала. Опухоли костей составляют лишь 1 % всех раковых заболеваний. В целом метастазы в кости встречаются гораздо чаще, однако в данном случае причина рака находится в другом месте, например в почках, простате или молочной железе. Метастазы – это раковые клетки, которые мигрировали в кости. Как доброкачественные, так и злокачественные опухоли костей часто возникают у членов одной и той же семьи, но точные причины до сих пор неизвестны. Обычно опухоли колена проявляются в виде утолщений в костях и лишь в редких случаях сопровождаются болью. Переломы бедра, голени или коленного сустава, возникающие не в результате несчастных случаев, также должны настораживать. Большие опухоли могут ограничивать подвижность колена.
Доброкачественные опухоли известны под названиями:
• остеома;
• остеоид-остеома;
• остеохондрома.
Злокачественные опухоли колена называются:
• остеосаркома;
• хондросаркома;
• саркома Юинга.
Существует также энхондрома – своеобразный гибрид. На самом деле она безобидная, но в 20 % случаев в какой-то момент становится злокачественной.
Помимо пальпации узла на колене, решающее значение имеет изучение семейной и личной истории болезни пациента. Процедуры сканирования, такие как МРТ, компьютерная томография, сцинтиграфия с радиоактивно маркированными веществами, рентген и ультразвуковые исследования предоставляют дальнейшую информацию и подтверждают наличие опухоли либо другого заболевания с аналогичными симптомами, такого как воспаление костей или перелом коленного сустава. Кроме того, при подозрении на доброкачественную или злокачественную опухоль требуется провести исследование крови и взять образец ткани (биопсия). Поскольку опухоли колена настолько редки, что даже специалист по коленям редко с ними сталкивается, пациентов при малейшем подозрении на опухоль следует направлять к специальному ортопеду по опухолям в крупные медицинские центры, такие как университетские клиники.
РАКОВЫЕ ОПУХОЛИ КОСТЕЙ ОЧЕНЬ РЕДКИ, ОНИ СОСТАВЛЯЮТ ЛИШЬ 1 % ВСЕХ ВИДОВ РАКА.
Большинство доброкачественных опухолей колена не требуют лечения. Основное внимание здесь уделяется уменьшению боли и поддержанию или восстановлению стабильности и функциональности пораженных костей. Злокачественные опухоли почти всегда приходится удалять, иногда с применением химиотерапии и (или) лучевой терапии до или после операции. В зависимости от размера повреждения кости, может потребоваться наращивание кости или протез.
Просто не повезло?
Важнейшие факторы, которые могут способствовать развитию артроза
Хорошие гены, плохие гены…
Артроз не является наследственным заболеванием в строгом смысле слова. Тот факт, что родители или бабушки и дедушки страдали от этой болезни, еще не означает, что она обязательно затронет детей или внуков. Однако можно сказать наверняка, что артроз может иметь и генетические причины. Если мы родились со слабой соединительной тканью, нестабильными сухожилиями и хрупкими хрящами, это может повысить вероятность возникновения артроза. Тем не менее решающее значение всегда имеет непосредственная причина, а в особенности наш образ жизни, который может способствовать, предотвращать или сдерживать развитие артроза.
Ученых, а также пациентов, нуждающихся в индивидуальном лечении, волнует вопрос, какие именно гены отвечают за артроз. Крупное исследование, проведенное в 2019 году британским институтом Wellcome Sanger Institute в сотрудничестве с фармацевтической компанией GlaxoSmithKline, дает совершенно новые ответы[38]. Исследователи проанализировали генетический материал более 77 000 пациентов с артрозом и сравнили их с материалом более чем 370 000 здоровых людей. Они обнаружили 52 изменения в геноме, связанные с артрозом. До сих пор из них была известна только половина. Уже разработаны медикаменты, влиящие на десять таких генов, некоторые еще находятся на стадии клинического одобрения, другие уже одобрены для лечения артроза и подобных заболеваний. Исследователи находят эти результаты многообещающими и считают, что таким образом в будущем появится возможность лечить артроз индивидуально у каждого пациента.
ОКОЛО 30 % АРТРОЗОВ ВЫЗВАНО НЕПРАВИЛЬНОЙ ПОСТАНОВКОЙ НОГ.
O или X – вот в чем вопрос
Около 30 % артрозов вызвано неправильной постановкой ног. При этом хрящ быстрее изнашивается на внутренней или внешней стороне колена соответственно, что может привести к так называемому варусному гонартрозу (для О-образных ног) или вальгусному гонартрозу (для Х-образных ног).
В течение нашей жизни ось ног несколько раз меняется. Младенцы рождаются с О-образными ногами, затем ноги приобретают слегка Х-образное положение. Естественно, этот феномен был специально задуман природой: такое положение ног обеспечивает более безопасную и широкую стойку при первых попытках научиться ходить. Но позже ситуация снова меняется: в период полового созревания у большинства молодых людей ось ног относительно прямая.
Кстати, вы легко можете проверить, насколько прямые у вас ноги: встаньте прямо, ноги вместе, ступни параллельно друг другу. Если внутренние поверхности лодыжек и коленей соприкасаются, ось ваших ног прямая. Если между внутренними поверхностями коленей есть промежуток, хотя внутренние поверхности лодыжек соприкасаются, у вас О-образные ноги. При Х-образных ногах, напротив, внутренние поверхности коленей соприкасаются, но внутренние поверхности лодыжек находятся на некотором расстоянии друг от друга. Но одно лишь положение еще не является проблемой, если только вас не беспокоит внешний вид. В любом случае нет необходимости сразу бросаться лечить Х-образные или О-образные ноги: здесь особенно важно субъективное ощущение. Некоторые спортсмены смирились с О-образными ногами и артрозом, хотя их МРТ-снимки выглядят не очень хорошо.
Одним из вариантов лечения является так называемая корригирующая остеотомия, при которой ось ноги выпрямляют. Подробнее на странице 186.
Согласно последним исследованиям, интенсивные занятия соревновательными видами спорта могут привести к появлению Х-образных или О-образных ног. В исследовании, проведенном Мюнхенским университетом Людвига-Максимилиана, сравнили данные 1344 очень активных молодых футболистов с карьерными амбициями (не менее шести часов в неделю на поле) с данными 1277 других молодых людей, которые мало тренировались или занимались другими соревновательными видами спорта. Анализ показал, что расстояние между внутреннеми поверхностями коленей у профессиональных футболистов было в среднем на 1,5 сантиметра больше, чем у парней, которые не играли в футбол. Это обстоятельство увеличивает риск развития артроза коленного сустава в зрелом возрасте. По словам ученых, причина смещения кроется в хронической перегрузке ног подростков на поле из-за постоянных резких изменений направления движения и маневров[39]. Австрийско-бельгийское исследование дало аналогичные результаты у 564 мальчиков и 444 девочек в возрасте от 12 до 19 лет, интенсивно занимавшихся так называемыми активными видами спорта, для которых характерны высокие ударные нагрузки на суставы и мышцы. К таким видам спорта относятся теннис, бег трусцой, волейбол и баскетбол, а также танцы. При сравнении с контрольной группой здесь исследователи также смогли установить, что у очень активных подростков наблюдалось значительное увеличение случаев Х– и О-образных ног[40].
ИНТЕНСИВНЫЕ ЗАНЯТИЯ СОРЕВНОВАТЕЛЬНЫМИ ВИДАМИ СПОРТА МОГУТ ПРИВЕСТИ К ПОЯВЛЕНИЮ Х– ИЛИ О-ОБРАЗНЫХ НОГ.
Итак, должны ли все дети теперь стать лежебоками, чтобы в будущем избежать артроза? Нет, потому что все исследователи особо подчеркивают, что эти результаты не касаются любительского спорта и что при нормальном спортивном поведении кости не будут деформироваться ни у подростков, ни у взрослых. На самом деле даже наоборот: умеренный спорт не только защищает детей и молодых людей от дегенеративных заболеваний, но также минимизирует риск диабета, ожирения и сердечно-сосудистых заболеваний и, помимо укрепления иммунной системы, еще и повышает уверенность в себе.
Корригирующая остеотомия для искривленных ног также известна как высокая остеотомия большеберцовой кости (HTO) или вальгусная остеотомия большеберцовой кости (TVO). В ходе процедуры кость разделяют в области верхней большеберцовой кости (голени). В случае Х-образных ног процедура имеет сложное название надмыщелковой, варусной остеотомии бедренной кости или дистальной остеотомии бедренной кости (DFO), поскольку с ее помощью лечат бедренную кость рядом с коленом. Обе операции представляют собой довольно сложный процесс и требуют более длительного периода реабилитации.
При варусном смещении (О-образные ноги) коленного сустава артроз часто поражает только внутреннюю сторону сустава, а внешняя остается абсолютно безболезненной. В этом случае верхнюю часть большеберцовой кости чуть ниже суставной поверхности коленного сустава можно раскрыть примерно на 10–15 миллиметров с внутренней стороны, произведя слегка наклонный разрез (техника открытого клина), а кости, придав им слегка Х-образное направление, зафиксировать в желаемом правильном положении с помощью жесткой системы винтов и пластин. Образовавшийся зазор обычно заполняют заменителем кости, который ускоряет заживление, или тщательно очищенными и стерилизованными инородными костными частицами.
После процедуры необходимо провести в клинике от трех до пяти дней. Пока нога не начнет снова свободно двигаться, в течение 2–6 недель после операции придется пользоваться костылями. Примерно через три месяца повседневная жизнь без ограничений снова станет возможной. Также следует знать, что операция не способна вылечить артроз, потому что его развитие необратимо. Скорее, цель данного метода состоит в том, чтобы благодаря смещению оси больше не подвергать поврежденный участок в колене серьезным нагрузкам и чтобы ось основной нагрузки проходила через здоровые части колена. Корригирующую остеотомию также можно комбинировать с методиками регенерации хряща, такими как АТХ (аутологичная трансплантация хондроцитов) и МАТХ (матричная аутологичная трансплантация хондроцитов).
Исследования показали, что корригирующая остеотомия может отсрочить установку искусственного коленного сустава в среднем на десять лет. Она очень популярна и полезна для более молодых пациентов, поскольку помогает отложить искусственный сустав до старости. Верхнего возрастного предела не существует, хотя многие центры не используют эту процедуру для лечения пациентов старше 60 лет. Применение процедуры также зависит от общего телосложения.
Предыдущие травмы
Как уже неоднократно говорилось в этой книге, образ жизни профессиональных спортсменов с точки зрения артроза, к сожалению, очень нездоровый. Хотя их мышцы натренированы, сердце и кровообращение всегда в тонусе, питание правильное, а лишний вес – не проблема, у них очень высок риск появления преждевременных признаков изнашивания суставов. Это связано с частыми крупными и мелкими травмами, которые получают спортсмены. Профессионалы называют такое явление посттравматическим артрозом, и это означает не что иное, как артроз, вызванный одной или несколькими предыдущими травмами.
ПЕРЕЛОМ И НЕУДАЧНОЕ СРАСТАНИЕ КОСТЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ МОЖЕТ ПРИВЕСТИ К СМЕЩЕНИЮ ОСИ НОГ.
В той же степени это касается и спортсменов-любителей. Их травмы зачастую оказываются настолько давними, что о них даже не помнят. Триггером могут стать оставленные без внимания повреждения связок, пренебрежение спортивными травмами или переломы костей с повреждением суставов или без него. Когда трубчатая кость, например большеберцовая, ломается и срастается в неудачном положении, впоследствии это может привести к смещению оси в соседних суставах. Это означает, что быстрое изнашивание, а следовательно, и артроз неизбежны.
Другая причина – переломы суставной поверхности, например надколенника. Это может произойти среди прочего в случае прямого удара по коленному суставу или столкновения с приборной панелью автомобиля в результате аварии. Такие переломы часто срастаются, формируя ступенчатое образование в суставе. К сожалению, это быстро приводит к повреждению хряща.
Сегодня исследователи знают, что артроз – это не просто болезнь изнашивания, вызываемая упомянутыми выше факторами. Ситуация представляется гораздо более сложной. Например, известно, что хрящ разрушается не только при механических воздействиях, но и сами хрящевые клетки иногда просто запускают программу-убийцу, разрушая собственный хрящ. Ученые из Мюнстера обнаружили, что хрящевые клетки в режиме стресса, например после мелких травм, выделяют белок синдекан-4 (Syndecan-4). Он встраивается в поверхность хрящевой клетки и там активирует определенный фермент, который разрезает волокна коллагена, тем самым разрушая хрящ. Благодаря полученным результатам ученые надеются в ближайшем будущем разработать эффективные лекарства от артроза.
И последнее, но не менее важное: травмы связок и мениска в молодом возрасте могут в дальнейшем привести к артрозу. После разрыва крестообразной связки или тяжелого частичного разрыва крестообразной связки часто наблюдается плохое управление капсульно-связочным аппаратом сустава. Если сустав продолжает подвергаться нагрузкам, например при занятиях активными видами спорта с быстрыми движениями, резким стартом и остановками, суставные поверхности могут перекашиваться друг относительно друга. Помимо субъективной нестабильности, которую специалисты называют giving way[41], это также приводит к длительному раздражению и перегрузке структур хряща и мениска. Вслед за этим часто следуют операции по устранению этих последствий, и в конце концов возникает артроз. Согласно актуальным исследованиям, всего лишь один несчастный случай может стать триггером для появления ранних признаков изнашивания. Не имеет значения, какой вид лечения применяется и проводится ли операция. Согласно имеющимся данным, повреждения менисков также приводят к однозначному результату. Несколько исследований показывают, что сложные разрывы мениска значительно повышают риск развития артроза[42].