[712]. Оба утверждения ошибочно трактуют природу проблемы, с которой связано большинство решений о сохранении жизни и здоровья. Не существует объективного критерия, позволяющего оценить, сколько лечения и других усилий требуется в каждом конкретном случае; к тому же с развитием медицины становится все более ясно, что нет пределов тем суммам, которые можно с пользой истратить, чтобы сделать все объективно возможное[713]. Более того, неверно даже утверждать, что в нашей индивидуальной шкале ценностей все, что может быть сделано для сохранения жизни и здоровья, имеет абсолютный приоритет перед другими нуждами. Как и во всех прочих решениях, в которых нужно учитывать не только заведомо известное, но также шансы и вероятности, мы постоянно идем на риск и принимаем решения с учетом экономических соображений о целесообразности той или иной предосторожности, то есть сопоставляя риск с другими потребностями. Даже богатейший человек обычно не делает всего, что предлагает медицина для сохранения его здоровья, возможно потому, что за его время и энергию конкурируют другие заботы. Всегда кто-то должен решать, нужны ли дополнительные усилия и дополнительный расход ресурсов. Реальный вопрос состоит в том, кто будет принимать решение – сам ли человек должен иметь право голоса и иметь возможность получить больше заботы о своем здоровье за счет дополнительных жертв, или кто-то другой должен принимать это решение за него. Хотя никому не нравится, что надо выбирать между нематериальными ценностями, такими как жизнь и здоровье, и материальными выгодами, и каждому хотелось бы избежать подобного выбора, но тут мы ничего не можем изменить и нам приходится делать этот выбор.
Лежащая в основе доклада Бевериджа и всей британской системы здравоохранения идея, что существует объективно устанавливаемый стандарт медицинского обслуживания, который может и должен быть обеспечен каждому, не имеет отношения к реальности[714]. В сфере, претерпевающей столь быстрые изменения, как современная медицина, самое большее, что может быть гарантировано в равной мере всем, – это плохой средний уровень обслуживания[715]. Но в каждой развивающейся области то, что объективно можно предоставить всем, зависит от того, что уже предоставляется немногим, и поэтому, если услуги выше среднего уровня сделать слишком дорогими для большинства, то следствием этого неизбежно станет то, что средний уровень качества вскоре станет более низким, чем был бы в противном случае.
Проблемы, создаваемые бесплатной системой здравоохранения, становятся еще более трудными из-за того, что развитие медицины направлено не столько на восстановление работоспособности, сколько на облегчение страданий и увеличение продолжительности жизни, что, разумеется, оправданно не по экономическим, а исключительно по гуманитарным основаниям. При этом если задача борьбы с серьезными болезнями, которые могут выпасть на долю взрослого человека и сделать его нетрудоспособным, является довольно ограниченной, то задача замедления хронических процессов, которые в конечном счете несут всем нам дряхлость и угасание, открывает бесконечное поле деятельности. Эта вторая задача представляет собой проблему, которая ни при каких мыслимых условиях не может быть решена с помощью неограниченного наращивания материальных средств медицины, а потому всегда будет ставить человека перед мучительным выбором между конкурирующими целями. В системе государственного здравоохранения этот выбор индивиду навязывает власть. Может показаться жестоким, но, вероятно, в интересах всех, чтобы в условиях свободной системы те, кто обладает полноценной способностью к работе и зарабатыванию, в случае временной и не угрожающей жизни потери трудоспособности быстро получали медицинскую помощь даже за счет некоторого снижения ухода за престарелыми и смертельно больными. В условиях государственного здравоохранения мы обычно сталкиваемся с тем, что люди, которых можно быстро вернуть к активной жизни, вынуждены долго ждать своей очереди, потому что больницы заполнены теми, кто никогда уже не сможет вносить вклад в удовлетворение нужд других[716].
Национализация здравоохранения создает так много серьезных проблем, что здесь мы не можем упомянуть даже все важнейшие. Но есть одна, по-видимому, наиважнейшая, об опасности которой люди пока не догадываются. Это неизбежное превращение врачей, которые были членами свободной профессии и несли ответственность прежде всего перед пациентами, в платных служителей государства, в чиновников, которые по необходимости выполняют инструкции властей и должны быть освобождены от клятвы хранить врачебную тайну, если это надо власти. Самым опасным аспектом новых изменений вполне может оказаться то, что во времена, когда рост медицинских знаний дает их обладателям все большую власть над умами людей, они окажутся под контролем единой организации и будут руководствоваться теми же государственными соображениями, которые обычно определяют политику. Система, которая позволяет незаменимому помощнику человека и одновременно государственному служащему получать доступ к самым интимным аспектам жизни людей и при этом создает условия, в которых он обязан раскрыть это знание перед вышестоящим начальником и использовать его для целей, продиктованных властями, открывает пугающие перспективы. Превращение государственного здравоохранения в России в инструмент поддержания производственной дисциплины[717], дает представление о том, как может быть использована такая система.
8. Та отрасль системы социального обеспечения, которая считалась самой важной в предвоенный период, – предоставление пособий по безработице – в последние годы стала играть относительно незначительную роль. Хотя нет никаких сомнений, что предотвращение широкомасштабной безработицы важнее, чем материальное обеспечение безработных, нельзя быть уверенным, что мы окончательно решили первую проблему и что вторая не может опять стать чрезвычайно важной. Нельзя быть уверенным и в том, что характер материального обеспечения безработных не окажется одним из главных факторов, определяющих масштаб безработицы.
Мы опять будем считать само собой разумеющимся существование государственной системы вспомоществования, которая обеспечивает необходимый минимум типовых потребностей во всех случаях, когда человек нуждается и это подтверждено, так что ни одному члену общества не грозит полное отсутствие пищи или крыши над головой. Возникающий в связи с этим отдельный вопрос заключается в том, кто и как окажет безработным дополнительную помощь в зависимости от их нормального заработка, если вообще окажет, и, в частности, может ли потребность в этом служить оправданием принудительного перераспределения доходов в соответствии с неким принципом справедливости.
Главный аргумент в пользу того, что материальная помощь должна превышать минимум, гарантированный каждому, опирается на то, что причиной резких и непредсказуемых изменений в спросе на труд служат обстоятельства, которые рабочий не может ни предвидеть, ни контролировать. Этот аргумент имеет под собой некоторые основания, если речь идет о массовой безработице в период тяжелой депрессии. Но у незанятости много других причин. Периодически повторяющаяся и предсказуемая незанятость характерна для многих сезонных занятий, и в этом случае в общих интересах либо ограничивать предложение рабочей силы так, чтобы рабочему хватало сезонных заработков на целый год, либо поддерживать периодическое перемещение работников между этой и другими профессиями. В некоторых отраслях безработица является прямым следствием завышенного уровня заработной платы, и причиной может быть либо чрезмерное повышение зарплаты из-за действий профсоюзов, либо отраслевой спад. В обоих случаях, чтобы избавиться от безработицы, нужна гибкость заработной платы и мобильность самих рабочих; однако эффективность обоих факторов ослабляется системой, гарантирующей безработным доход в размере определенного процента от привычного им уровня заработной платы.
Несомненно, существуют доводы в пользу настоящего страхования от безработицы – страхования, в котором различные риски, характерные для разных отраслей и занятий, отражены в величине страховых премий. В той мере, в какой отрасль в силу специфической нестабильности бо́льшую часть времени нуждается в резерве безработных, желательно, чтобы она стимулировала многих людей находиться в постоянной готовности, предлагая заработную плату достаточно высокую, чтобы компенсировать этот конкретный риск. По разным причинам такая система страхования кажется нереализуемой в определенных занятиях (таких, как сельскохозяйственный труд и помощь в ведении домашнего хозяйства), и в значительной степени именно по этой причине были введены в действие государственные схемы «страхования»[718], которые, фактически, субсидируют доходы подобных групп из фондов, наполняемых взносами других работников или налоговыми поступлениями. Однако когда риск потери работы, специфичный для отдельной отрасли или профессии, покрывается не из получаемых в ней заработков, а извне, это означает, что в этой отрасли субсидируется предложение труда сверх экономически желательного.
Однако главный смысл всеобъемлющих систем компенсации за безработицу, созданных во всех западных странах, заключается в том, что они действуют на рынках труда, где доминируют профсоюзы, опирающиеся на принуждение, и были разработаны под их сильным влиянием в целях содействия профсоюзам в их политике заработной платы. Система, в которой считается, что рабочий не в состоянии найти занятость и, следовательно, имеет право на пособие, потому что бастуют рабочие фирмы или отрасли, где он хочет работать, превращается в главную опору профсоюзов в их борьбе за рост заработной платы. Такая система, которая освобождает профсоюзы от ответственности за безработицу, создаваемую их политикой, и возлагает на государство бремя не просто поддерживать существование, но вполне достойно содержать тех, кто из-за них остался без работы, может в конце концов только обострить проблему безработицы