Почему же все-таки ошибся министр? Конечно, у него для этого были какие-то поводы. С позиции ученого, мне кажется, здесь было две возможности для того, чтобы сделать неправильный вывод.
Во-первых, выборка была слишком маленькой: в тот момент, когда было сделано заявление, во Франции было примерно 2800 больных и лишь некоторое количество из них были молодыми людьми, которые попали в больницу с довольно тяжелым состоянием — не больше 100 человек. И лишь в некоторых случаях в схеме их лечения присутствовал ацетаминофен, в некоторых случаях — ибупрофен, в некоторых случаях — кортизон, еще в каких-то случаях — вообще что-то другое или комбинация. И вот исходя из опыта лечения этой небольшой группы больных и был сделан слишком далеко идущий вывод. Возможно, этот вывод просто не совсем правильный, и он лишь показывает тренд, который мы видим на маленькой выборке; и на большей выборке он не будет повторен.
Но вторая возможность мне кажется более вероятной, чем первая. Вторая возможность могла возникнуть потому, что корреляция не является доказательством наличия причинных связей. Ученые очень хорошо знают эту ловушку корреляции. Корреляция — это просто наблюдение, а не указание на причину.
Если у нас человек болеет тяжело, то есть у него голова болит сильнее, у него более высокая температура, этот человек в большей степени склонен принимать какие-то таблетки, чем тот, который болеет в меньшей степени. Вряд ли он будет принимать ровно столько же лекарств, сколько и какой-то другой человек, который болеет стандартным образом. Конечно же, чем выше у нас температура, тем больше мы вынуждены употреблять самых разнообразных таблеток, даже если мы стараемся этого не делать. Вот это простое объяснение и могло привести к тому, что те, кто употреблял какие-то нестероидные противовоспалительные средства, имели больше шансов получить более тяжелое течение заболеваний, потому что изначально это заболевание протекало уже не так легко, как у других людей.
Давайте сравним эту ситуацию с очень простым примером. Жаркий день, светит солнышко и все прекрасно, при этом человек идет на пляж, ест мороженое, загорает и, возможно, получает солнечный удар. Если мы ничего не знаем о солнце, а просто сопоставляем эти два фактора — что человек часто ест мороженое и что он получает солнечный удар, — то эти два фактора оказываются у нас связанными. И мы можем сделать ложный вывод: чем больше мороженого съел человек, тем более он подвержен солнечному удару.
Естественно, мороженое не становится причиной солнечного удара, оба этих фактора связаны с третьим фактором (солнцем), который все это и объясняет. Однако, взглянув лишь только на мороженое и на случаи перегрева, можно сделать вывод, что, наверное, мороженое опасно. А может быть, сам процесс загорания, наоборот, заставляет нас съесть мороженое? Вот именно такая ловушка попалась на пути министра здравоохранения Франции, к сожалению. Мне кажется, его слова, скорее всего, могут быть объяснены этим.
А поэтому остановимся еще раз на тех научных рекомендациях по приему жаропонижающих, которые имеются сейчас, в условиях пандемии коронавируса.
Принимать аспирин, если к этому, конечно, нет противопоказаний.
• Аспирин противопоказан:
✓ людям с нарушением свертываемости крови и принимающим специальные препараты, чтобы снизить свертываемость крови, например, варфарин;
✓ детям;
✓ людям, у которых есть какие-то проблемы с желудком.
Помните об этих противопоказаниях, а если их нет, тогда аспирин предпочтительнее всего другого. Но прежде чем набрасываться на аспирин, поговорите с врачом.
• Принимать ибупрофен, если противопоказан аспирин. Ибупрофен — более слабое вещество в плане свертываемости крови, но гораздо более сильное противовоспалительное средство, он сбивает температуру более эффективно, чем аспирин, а также имеет обезболивающий эффект, поэтому многие люди предпочитают ибупрофен.
Но в данной ситуации нам лучше все-таки обратить внимание на аспирин еще и потому, что ибупрофен тоже увеличивает экспрессию белка AСE2, который является рецептором для коронавируса.
• Если же нестероидные противовоспалительные средства вам ВООБЩЕ противопоказаны, то все же принимайте парацетамол — только не превышайте дневную дозу 1 г.
И помните: если у вас есть какие-то проблемы, если вы кашляете или немножечко сбиваетесь с дыхания — лежите на животе, ни в коем случае не спите на спине!
Препараты — кандидаты на роли борцов с коронавирусом
Антиретровирусные препараты (применяемые для терапии и профилактики ВИЧ-инфекции) способны воздействовать на коронавирус SARS-CoV-2, в частности, сдерживать его репликацию. Однако подавление репликации само по себе не является терапевтической задачей. Терапевтическая задача состоит в том, чтобы не допустить развития острого респираторного дистресс-синдрома.
У антиретровирусной терапии есть множество побочных эффектов, причем хронических и очень серьезных. Например, они нарушают липидный обмен и сталкивают человека в гиперлипидемию и гипергликемию, вызывая обострение хронических заболеваний.
Популяция больных ВИЧ, а это около одного процента населения мира, хорошо исследована, и на ее примере мы видим, как у них обостряются хронические заболевания. Поэтому если люди начнут просто так принимать антиретровирусные препараты, число диабетиков в стране с текущих 4,5 миллиона человек подскочит до более значительных цифр, поскольку предиабет у многих перейдет в настоящую болезнь.
Рибавирин, стимулирующий мутации в РНК-зависимой репликации вирусов, обычно применяется для лечения гепатита C и респираторно-синцитиального вируса человека. Это позволило ему стать еще одним кандидатом в лекарства против SARS-CoV-2.
Интерферон плюс рибавирин — это хорошо известная врачам комбинация препаратов, которую раньше с переменным успехом использовали для лечения гепатита C. Опыт в их применении был накоплен большой, но впоследствии они оказались вытеснены с рынка новым поколением противовирусных препаратов против гепатита C и только против него.
Дело в том, что комбинация интерферона и рибавирина оказывалась эффективна лишь примерно в половине случаев заболевания. А главное — это была довольно токсичная терапия. В результате длительного курса лечения состояние пациентов настолько ухудшалось, что они становились временно нетрудоспособны. Неудивительно, что в конце концов на смену этой комбинации пришли более специфичные препараты.
Можно ли их использовать для лечения SARS-CoV-2? Теоретически можно, но это чревато очень серьезными осложнениями. При гепатите C пациент изначально поступает в относительно хорошем состоянии, и поэтому может длительное время переносить побочные эффекты — головные боли, тошноту. Но в случае с SARS-CoV-2 надо победить вирус в его острой, а не хронической форме, когда пациенту и так тяжело.
Пациент, заразившийся вирусом SARS-CoV-2, уже очень болен, с тяжелыми симптомами, и нагружать его еще большей дозой просто опасно — это ставит под угрозу его жизнь. Если и возможно применение комбинации интерферона и рибавирина в данном случае, то очень в небольших дозах.
Апоптоз против вируса
Хлорохина фосфат, или попросту хлорохин, был разработан еще в 1934 году в Германии в лабораториях Bayer и стал успешно использоваться как противомалярийное средство. Теперь же ученые пытаются применить его, а также его производные против нового коронавируса, и результаты экспериментов in vitro, а также достаточно небольших, но правильно организованных клинических испытаний этих препаратов можно считать позитивными.
Хлорохин был одним из первых препаратов против малярийного паразита. Однако в развитых странах он уже не так интенсивно применяется в этом качестве — из-за устойчивости, развившейся к нему у малярийных паразитов, тяжелых побочных эффектов, а также очень небольшого «терапевтического окна» между действующей и высокотоксичной дозой.
Правда, недавние исследования показали, что у этого препарата имеется неплохой противораковый потенциал. Оказалось, что хлорохин подавляет стволовые клетки — преимущественно будущие раковые клетки. Поэтому сейчас проводится множество клинических исследований, в которых хлорохин изучают в качестве потенциатора химиотерапии, как дополнительный агент, усиливающий действие химиотерапевтических агентов.
Механизм действия тут, вероятно, такой: хлорохин подталкивает клетки к апоптозу (собственной гибели в данном случае на благо организма — см. главу о витамине С). На молекулярном уровне про это уже многое известно: когда мы запускаем в систему вещество, нарушающее аутофагию («самопожирание») или процесс «самообновления» клеточных органелл, то процент клеток, чувствительных к апоптозу, значительно повышается.
По одной из гипотез, клетки, в которых реплицируется вирус, больше подвержены апоптозу, и если добавить способствующий этому антиаутофагический агент, то есть шанс, что наша зараженная клетка погибнет раньше, чем из нее выйдет вирус. И это очень важно.
По другой же гипотезе, хлорохин никак не влияет на вирус. Его мишень — наши собственные иммунные клетки — нейтрофилы, способные «застревать» в воспаленных тканях и повреждать их. Меньше повреждений в легких — легче и течение заболевания COVID-19.
И в том и другом случае результат — налицо. Вместо температуры 39 °C скромные 37 °C, и больной легче дышит.
Препараты хлорохинового ряда
Теперь поговорим о самом интересном и самом важном в разрабатываемых сценариях медикаментозной борьбы с новой коронавирусной инфекцией. О препаратах хлорохинового ряда.