Руководители программ резидентуры ориентируются на баллы USMLE, чтобы отсеять заявки и понять, к каким кандидатам стоит присмотреться и кого пригласить на собеседование. Студентам с посредственными результатами приходится выбирать специальности, где конкурс не такой большой. В последние годы список самых востребованных программ резидентуры возглавляли оториноларингология, дерматология, ортопедическая хирургия, а также пластическая хирургия (а всего в перечне двадцать одна позиция). Безусловно, некоторые студенты с прекрасным результатом USMLE сами хотят учиться на менее востребованной программе, но для человека со средним количеством баллов путь к лечению кожи, горла и костей, скорее всего, будет закрыт.
После окончания медицинской школы студенты сдают второй этап USMLE, посвященный хирургии, лечебному делу, педиатрии и другим клиническим дисциплинам. Третий этап экзамена проходит в первый год резидентуры: оценивается то, как студент применяет теоретические знания, проверенные на первых двух этапах, «на передовой», в клинике. После успешной сдачи экзамена и первого года резидентуры можно получить государственную лицензию и повесить табличку на двери собственного кабинета. Раньше многие новоиспеченные доктора так и поступали: они начинали практиковать буквально с открытия своей практики.
Теперь большинство выпускников медицинских университетов предпочитают закончить резидентуру и стать квалифицированными специалистами. Такие программы появились в конце XIX века. Чтобы быть ближе к месту работы, уменьшить финансовую нагрузку на учреждение и снизить собственные расходы, молодые доктора селились в больницах. Условия там были довольно аскетичные, и нередко врачи годами жили в лечебном учреждении, становясь «резидентами» в исходном смысле этого слова. Подготовка завершалась, когда руководитель считал квалификацию своего подопечного достаточной и отпускал его в свободное плавание.
Сегодня в США резидентура в области ортопедической хирургии длится пять лет. За это время студенты знакомятся со всеми узкими специализациями, углубляют свои знания, умения и профессиональное чутье и все больше отвечают за ведение пациентов. Сначала они неосознанно некомпетентны: «Вообще-то я никогда не пробовал, но, по-моему, все просто». Потом они набираются горького опыта и становятся осознанно некомпетентными: «Все не так просто, как кажется». Затем следует осознанная компетентность: «Если действовать постепенно и внимательно, все получится». И наконец, после многих лет практики, приходит неосознанная компетентность: «Все идет словно само собой».
Резиденты многому учатся друг у друга, особенно у товарищей, пришедших на учебу годом раньше, – они уже достигли осознанной компетентности, но еще не забыли этапы, ведущие к освоению новых умений. Иногда про резидентуру шутят: «Посмотри, сделай, научи другого».
Не волнуйтесь: смотреть, делать и учить не обязательно прямо в операционной. Резиденты оттачивают приемы работы на пластмассовых моделях скелета в хирургических лабораториях, где имитируются реальные условия. Прекрасное владение анатомией – основа основ хирургии, поэтому во время занятий резиденты вскрывают трупы, совершенствуя свои навыки и знания о скелетно-мышечной системе. Все мы должны быть признательны людям, которые завещали свои тела медицинским школам.
Кроме того, за годы резидентуры каждый обучающийся должен выполнить собственное исследование. Это помогает развивать нашу дисциплину, знакомит будущего врача с методиками проведения экспериментов и учит критически мыслить. Даже если он больше не опубликует ни одной научной статьи, прямой контакт с наукой позволит ему легко понять истинную ценность научных работ, написанных другими.
Каждый год резиденты-ортопеды сдают очередной стандартизированный экзамен – Orthopaedic In-Training Examination (OITE). Это комплексный тест, в котором необходимо выбрать правильный ответ. По его итогам составляют общенациональный рейтинг всех семисот учащихся данного года подготовки. Руководители программ на основе этого рейтинга отслеживают профессиональное развитие своих подопечных, а если результат неудовлетворительный – принимают меры. Иногда человека могут даже отчислить.
Сейчас почти все выпускники резидентуры по ортопедии еще на год продлевают свое обучение и практикуются в узкой специализации. Для этого им нередко приходится менять медицинское учреждение. Можно выбрать программы подготовки в области кисти, плеча и локтя, стопы и лодыжки, позвоночника, онкологии (лечение опухолей), педиатрии, спортивной медицины, травм и артропластики. Практикант работает с одним или несколькими «чародеями» в данной области и приобретает знания и умения, необходимые для того, чтобы лечить самые сложные заболевания в конкретной сфере.
В большинстве больниц от начинающего специалиста требуют сертификат Американского совета по ортопедической хирургии. Чтобы получить этот сертификат, «зеленый» ортопед сдает экзамен, состоящий из двух этапов. Первый этап – это очередной тест с выбором правильного варианта ответа. Второй этап сдают после двух лет работы, он состоит из четырех 25-минутных бесед с двумя экзаменаторами. Экзаменаторы подробно рассматривают медицинскую документацию двенадцати пациентов, которых лечил заявитель: все клинические и финансовые записи, результаты визуализирующих исследований. В случае успеха молодой ортопед будет иметь за плечами одиннадцать лет учебы в вузе и как минимум десять экзаменов.
Ну теперь-то с экзаменами покончено, верно? Нет, неверно. Раз в десять лет хирургам-ортопедам (как и большинству других врачей) приходится доказывать свою компетентность перед советом, который выдал сертификат конкретному специалисту. К счастью, мои коллеги обычно любят свою работу и стараются быть в курсе всех событий в нашей сфере – проверки нужны для того, чтобы убедить в этом общественность.
Любой резидент задумывается, где ему лучше основать практику после завершения подготовки. Различные исследования показывают, что один ортопед может лечить скелетно-мышечные заболевания примерно у двадцати тысяч человек, а если ему помогают фельдшеры и медсестры – даже у большего количества пациентов. Если посмотреть с другой стороны, двадцать тысяч человек как бы содержат такого специалиста. Для сравнения, аналогичной по численности группе населения понадобится в десять раз больше врачей-терапевтов. Не каждый молодой врач прислушивается к совету «Иди туда, где ты нужен». Например, Сан-Диего и другие чудесные крупные города страны переполнены врачами всех мастей, а в менее привлекательных местах специалистов часто не хватает. Однако положение постепенно улучшается. Половина начинающих ортопедов меняет медицинское учреждение в течение двух лет после окончания учебы, и даже вдали от крупных городов многие обретают международную славу и становятся профессионалами с большой буквы.
Глава 6. Шесть гигантов ортопедии
В этой главе я познакомлю вас с шестью ортопедами, которые последовали совету и пошли туда, где они нужны были больше всего. В особых условиях они нашли себя и внесли свой уникальный, грандиозный вклад в медицину и лечение заболеваний костей. Я уже рассказывал о Хью Оуэне Томасе и его племяннике Роберте Джонсе. Их деятельность в конце XIX века помогла ортопедии выйти за традиционные рамки и не ограничиваться только ампутацией травмированных и зараженных конечностей и лечением деформаций и слабостей, вызванных рахитом и полиомиелитом. За свои заслуги Джонс получил рыцарский титул.
Еще один гигант ортопедии, работавший в Великобритании, – Джон Чарнли. Его называют пионером эндопротезирования тазобедренного сустава. Чарнли также был посвящен в рыцари. Вплоть до середины XX века многие люди после шестидесяти-семидесяти лет начинали страдать остеоартрозом – это дегенеративное заболевание, связанное с износом суставов. Из-за этого заболевания пальцы рук болят, становятся тугоподвижными и узловатыми. Если болезнь затрагивает несколько суставов пальца, люди начинают задействовать другие пальцы в выполнении повседневных задач. Гораздо хуже, если остеоартроз поражает тазобедренный сустав, стачивая его гладкий, скользкий хрящ. Кости трутся друг о друга, ходить становится невыносимо больно, не говоря уже о том, чтобы подняться по лестнице или встать со стула. На протяжении многих столетий спасением для людей оставались трости, костыли или инвалидные коляски: хирургия была примитивной и почти не приносила результата.
Сначала хирурги просто отпиливали бугристый конец (головку) бедренной кости в том месте, где она трется о тазовую. Это позволяло снять боль, но конечность становилась укороченной и нестабильной. Такую операцию и сейчас практикуют ветеринары у собак с артрозом бедра, но у наших мохнатых друзей вес распределен между четырьмя конечностями, и они справляются лучше двуногих.
После того как в 1840-х годах появилась общая анестезия, хирурги начали вставлять между изношенными поверхностями пораженного артрозом сустава различные материалы. Их изобретательность не знала границ, а необходимость получить информированное согласие не мешала – его придумают только в XX веке. Конечно, доктора следовали принципу Гиппократа «не навреди», но ведь чтобы узнать, какой из множества материалов подойдет, сначала надо попробовать! И они пробовали. В дело шел жир, мышцы, свиной мочевой пузырь, целлулоид, воск, стекло, резина, пластины из цинка, магния и серебра. Роберт Джонс, прославленный Манчестерским каналом, экспериментировал даже с золотой фольгой.
Тонкий лист какого-то материала, помещенный между суставными поверхностями, создавал несколько проблем. Прежде всего, организм должен перенести операцию, при этом задача врача – избежать отторжения инородного тела. Кроме того, операция призвана хотя бы частично вернуть пациенту способность двигаться и уменьшить боль. Первые попытки восстановить сустав провалились, и это навело исследователей на мысль о полной замене сустава. Для этого была опробована резина, затем слоновая кость и различные металлические шарниры. Однако полная замена сустава порождала новые сложности. Искусственные компоненты требовалось надежно присоединить к тазовой и бедренной костям пациента, чтобы имплантат не болтался и не выпадал из места, в которое его вставили. В 1891 году немецкий хирург Фемистокл Глюк впервые прикрепил протез из слоновой кости с помощью металлических винтов. Затем он испытывал различные смеси из гипса, порошкообразной пемзы и канифоли для фиксации. Ничего не помогало.