От усталостных переломов страдают ступни солдат, голени бегунов, бедра танцоров и запястья гимнастов. Если на несколько недель воздержаться от травмирующей деятельности, конусы обычно наверстывают упущенное и даже работают с опережением. Повышать интенсивность нагрузок после этого надо не торопясь. Если игнорировать боль и не снижать нагрузку, кость может отказать полностью – сломаться, как вешалка для одежды. Починить проволочную вешалку без сварки невозможно, а удивительная костная ткань способна лечить себя – как правило, от травмы не остается и следа.
Как заживает полный перелом, то есть нарушение целостности кости? Предположим, вы не заметили бордюр на парковке, споткнулись и инстинктивно выставили руки перед собой, чтобы не удариться лицом об асфальт. Потом вы садитесь и замечаете, что запястье сильно болит, а кисть вывернута к северо-западу, если предплечье условно смотрит на север. Кость пережила настоящее землетрясение и сломалась, а ее фрагменты лежат под углом друг к другу. Что будет, если отправиться домой, обернуть деформированное запястье журналом и перевязать галстуком, просто позволив природе сделать свое дело без вызова скорой помощи и травматологов? В наши дни такое развитие событий кажется неправдоподобным, по крайней мере в промышленно развитых странах, однако у животных переломы заживают без профессионального ухода миллионы лет – ископаемые остатки и кости полового члена не дадут соврать. А что случится, если ваше сломанное запястье будет заживать само по себе?
Чудесные режущие конусы с удовольствием примутся за дело так же, как при усталостном переломе. Только на этот раз все не так просто: промежуток между перемешанными, неровными фрагментами кости для конусов слишком велик – как разлом Сан-Андреас[12] для оглушенной землетрясением пустынной черепашки. Чтобы черепаха после таких тектонических сдвигов доползла до другого края, можно временно заполнить разлом каким-нибудь полутвердым веществом, например жидкой глиной.
Все, что происходит со сломанными костями, не перестает меня изумлять. Пока режущие конусы ждут своего часа, из разорванных капилляров вытекает кровь, заполняя просвет перелома. Затем в получившемся сгустке в течение двух недель формируются новые капилляры и коллагеновая сеть. Вскоре после травмы включаются химические сигналы тревоги. От их какофонии приходят в действие близлежащие клетки. Они начинают вырабатывать хрящ, который по консистенции напоминает шпатлевку. Остеобласты создают немного примитивной костной ткани, чтобы укрепить эту область. Через три – шесть недель, в зависимости от размера кости и масштабов промежутка, встряска остается позади. Вуаля – новая кость предварительно соединила обломки друг с другом.
Теперь в игру вступают режущие конусы. Они следуют за пьезоэлектрическими сигналами, которые посылает примитивная костная ткань, и создают прочную зрелую костную ткань, пробуривая и заполняя тысячи отверстий. После большинства переломов кисти руки прочность кости восстанавливается уже через четыре – шесть недель, и можно вернуться к спорту и ручному труду.
Вид сбоку показывает этапы заживления и перестройки кости при переломе плеча: на момент повреждения (a), через четыре недели (b), через восемь недель (c) и через шестнадцать недель (d), когда перелом хорошо зажил. Остеокласты притупляют острые углы, а остеобласты наслаивают новую костную ткань, стабилизируя перелом. Вместе эти строители и разрушители постепенно восстанавливают правильное расположение и форму кости
Нижним конечностям при заживлении приходится выдерживать вес тела, так что может потребоваться от двенадцати до шестнадцати недель, прежде чем вы снова будете готовы побороться с бордюром на парковке. Если кость крупная и при переломе произошло серьезное смещение, режущим конусам предстоит трудиться в течение многих месяцев, а иногда и нескольких лет. Постепенно признаков повреждения будет становиться все меньше, и они могут даже полностью исчезнуть.
Большинство других тканей лишены такого уникального свойства. Например, шрамы на коже, полученные в детстве, скорее всего, будут видны и десятилетия спустя, а если сердце переживет инфаркт, на поврежденной мышце появится шрам, который всегда будет сказываться на способности оставшихся мышечных волокон перекачивать кровь. Только кость и роговица заживают без шрамов, но пусть роговица подождет своей истории.
Пациенты часто спрашивают врачей: «Что мне делать, чтобы перелом быстрее зажил?» Если коротко – надо позаботиться о том, чтобы остеобласты и остеокласты были довольны. Они трудятся в месте перелома круглые сутки, создавая и перестраивая новую кость. Если не обеспечивать их необходимыми строительными материалами, работа забуксует.
На заживление переломов негативно влияют три группы факторов. Первая группа отчасти в руках пациента: это питание (соблюдайте хорошо сбалансированную, полезную диету), курение (не надо), диабет (следите за своим состоянием) и инфекционные заболевания (постарайтесь не заразиться, а если заболели – активно лечитесь). Неполноценное питание сказывается на заживлении любых ран, поскольку необходимых веществ лишается весь организм. Никотин вызывает сужение кровеносных сосудов, поэтому, даже если питательных веществ хватает, они не смогут в нужном количестве попасть в нужное место. Диабет тоже уменьшает способность кровеносных сосудов доставлять стройматериалы. Кроме того, из-за резких перепадов уровня сахара в крови при плохо контролируемом диабете клетки-строители оказываются сбитыми с толку: сначала у них возникает прилив сахарной эйфории, а затем их лишают лакомства. В случае заражения бактерии начинают конкурировать с остеобластами и остеокластами за питание. Инфицированные переломы при правильном лечении могут зажить, но пациент должен соблюдать указания врача по уходу за раной и приему антибиотиков, чтобы свести к минимуму вред, который наносит инфекция.
Вторая группа факторов, ухудшающих заживление переломов, отчасти в руках доктора. Сюда входит подвижность костей в месте перелома, диабет и уплотнение стенок артерий, ограничивающее кровоток. Если хрупкий капилляр, который пытается пробиться к месту перелома и доставить питательные вещества, будет разорван движением концов кости, стройматериалы окажутся недоступны. С помощью лекарств можно контролировать диабет, расширять больные сосуды и улучшать насосную способность сердца – все, что помогает питанию травмированного места. Стероиды[13] – достаточно эффективные противовоспалительные препараты. Однако воспаление является обязательным этапом заживления перелома, и, чтобы стимулировать этот процесс и ускорить выздоровление, желательно избегать приема этих препаратов[14]. Аналогичным (хотя и не таким сильным) противовоспалительным действием обладают нестероидные препараты (например, ибупрофен, напроксен, аспирин). В ряде лабораторных экспериментов было показано, что нестероидные противовоспалительные средства препятствуют заживлению ран, но этим обстоятельством можно пренебречь – умеренный прием таких препаратов для обезболивания после перелома однозначно лучше, чем горсти таблеток с наркотическим эффектом.
Третий фактор, замедляющий заживление, неподвластен никому. Это пожилой возраст. С годами люди теряют былую резвость, и их остеобласты и остеокласты тоже.
Если по какой-либо из вышеупомянутых причин перелом заживает медленно, полезно устроить костям «рок-концерт». Точно так же, как дребезжат чашки от громкого хлопка или грома, а звуки из динамика на концерте сотрясают нас до самой глубины, звуковые волны вызывают вибрации в остеобластах. Частота этих звуковых волн слишком высока для человеческого уха. Это ультразвуковые волны. Пациент может приложить к коже над переломом специальный прибор размером с колоду карт и устроить своим остеобластам представление, оценить которое могут только эти крошечные клетки костной ткани. Всего десять – двадцать минут в день, и шквал звуковых вибраций создаст в кристаллах гидроксиапатита пьезоэлектрические силы подобно тому, как это происходит при ходьбе. Механическая стимуляция – встряска и вибрация – вызывает ответную биологическую реакцию: формирующие кость клетки начинают работать в темпе рок-н-ролла, а не вальса. Чтобы доказать эффективность ультразвука при заживлении переломов и исключить какую-либо предвзятость в этом отношении, ученые провели так называемые двойные слепые исследования: ни экспериментаторы, ни пациенты до самого конца не знали, кому назначена настоящая процедура, а кому – имитация. Как оказалось, ультразвук действительно ускоряет восстановление по сравнению с процедурой-пустышкой. Мы не видим, не слышим и не чувствуем ультразвуковые волны, но заживающей кости такие ритмы очень по душе.
Будет ли кость аналогичным образом реагировать на действие электрического или магнитного поля? Теоретически применение электрической или магнитной стимуляции может быть оправдано: известно, что при сжатии гидроксиапатита образуется пьезоэлектричество, а колебания магнитных полей порождают электрический ток. Ученые, предприниматели и шарлатаны (одно не обязательно исключает другое) пытались с помощью магнитных полей и различных источников электростимуляции ускорить заживление костной ткани. В далеком прошлом предприимчивые ребята использовали в этих целях даже электрических угрей и природный минерал магнетит. Более современные и, как правило, запатентованные приборы снабжены поверхностными элементами или электродами, которые закрепляются рядом с местом перелома. Вот только продавцы этих устройств не решаются проверить их эффективность в двойных слепых исследованиях, а без доказательств интерес к подобным методикам сходит на нет. Однако такой подход к лечению переломов все же лучше, чем держать в рукаве извивающихся угрей.
А если после тяжелого перелома или удаления опухоли не хватает большого участка кости? В таком случае организм попытается заполнить пробел новой костной тканью, как при обычных переломах, однако из-за расстояния между фрагментами и подвижности перелома задача может оказаться непосильной, как бы кость ни старалась себя починить. Пораженное место заполнит похожая на хрящ фиброзная ткань, при этом концы кости останутся нестабильными, и образуется ложный сустав. Врач-ортопед может вставить в промежуток новую кость, взятую извне. Чтобы читателю было проще понять суть процедуры пересадки кости, я приведу сравнение с денежным кредитом.