Когда вам нужна небольшая сумма денег, можно обзавестись недостающей наличностью, порывшись под матрасом или пойдя в атаку на свинью-копилку: вы останетесь при своих, и необходимости выплачивать долг не будет. Если требуется более существенная сумма, наверное, можно снять ее с банковского счета, на котором вы копите деньги себе на пенсию или на образование детей. Это поможет преодолеть текущий финансовый кризис, но в другом месте появится дефицит – возможно, он со временем пройдет, а возможно, и нет. Если все-таки не получается решить проблему самостоятельно, отправляйтесь в банк и попросите подарок – да, именно подарок.
То же самое с пересадкой кости. Если хирургу нужно немного надежных клеток, чтобы стимулировать образование новой кости (например, для локального дополнения кости во время спондилодеза[15]), он может вскрыть твердую поверхность тазовой кости и выскоблить изнутри губчатое вещество. Достаточно взять несколько столовых ложек – тазовой кости это не повредит. Полученный таким образом рыхлый трансплантат[16] не даст механической прочности, зато в нем будет много остеобластов, которые быстро выплатят небольшой долг в месте перелома. Кость-донор при этом заполнится новой костной тканью и при необходимости сможет еще раз сослужить службу.
Иногда для заполнения промежутка в незаживающем переломе или после удаления опухоли требуется короткий отрезок здоровой в структурном отношении кости. В таких случаях подойдет фрагмент полноценной толщины, взятый из внешнего края тазовой кости пациента. Если человек не слишком худой и площадь участка не больше шести с половиной квадратных сантиметров, это безвредно и незаметно.
Когда нужен длинный прямой трансплантат, ортопеды обращают внимание на ноги пациента. Между коленом и лодыжкой есть две кости. Одна из них – большеберцовая кость: она крепкая, твердая и несет на себе массу тела человека. Рядом с ней с наружной стороны проходит малоберцовая кость, диаметр которой меньше полутора сантиметров. Если не считать короткого участка в самом низу, эта кость служит лишь местом крепления мышц лодыжки и пальцев ног, но даже на их функциональность ее отсутствие ничуть не влияет. Таким образом, малоберцовая кость для ортопеда – основной «склад пиломатериалов» при ремонте длинных костей. В зависимости от роста пациента куском малоберцовой кости длиной от пятнадцати до двадцати пяти сантиметров можно закрыть крупный пробел в более важном месте. Замена, как правило, получается намного тоньше, поэтому как минимум на год новый участок кости укрепляют прочной внешней пластиной и внутренней скобой. Этот костный трансплантат – своего рода «стартовый капитал». Впоследствии он станет сильнее и сможет противостоять сгибанию, скручиванию и сдавливанию, но на это уйдет несколько лет.
В арсенале ортопеда есть ряд приемов, чтобы уговорить малоберцовую кость поторопиться. Если заполняемый отрезок меньше половины длины малоберцовой кости, толщину трансплантата можно удвоить, разрезав его пополам. Достаточный для устойчивости диаметр такая стойка нарастит через много месяцев, но это все равно быстрее, чем при использовании одинарного фрагмента: долг не увеличивается, а заемные средства работают в два раза эффективнее.
Чем быстрее мы заставим одолженную часть кости заниматься делом (независимо от ее размеров), тем большую пользу она принесет. Чтобы ускорить активацию трансплантата из малоберцовой кости, хирург-ортопед вместе с забираемой костью аккуратно извлекает снабжающие ее кровеносные сосуды. Трансплантат вставляется в костный промежуток, хирург соединяет артерию и вену малоберцовой кости с сосудами кости-реципиента, и кровь начинает течь через кость точно так же, как и раньше, до перелома. Благодаря оперативному восстановлению кровообращения трансплантат приживается и растет гораздо быстрее, а долг успешно выплачивается.
Все описанные выше «кредиты» врач берет в организме самого пациента: иммунная система не возражает против подобных манипуляций, и нет риска отторжения тканей. Иногда требуются очень большие фрагменты кости, и пациенту отдать такой долг становится не по силам. В этом случае хирург может обратиться за подарком к донору органов – недавно умершему человеку. Сначала у умершего человека удаляют сердце, печень и почки – эти органы необходимо поместить на лед, как можно скорее пересадить нуждающемуся реципиенту и обеспечить пожизненную защиту от иммунной реакции сильными, но не самыми безопасными препаратами. После этого изымают кости. Их тщательно, не спеша очищают, чтобы полностью удалить кровь и белки, потом сушат, запечатывают в пластиковые пакеты, стерилизуют, каталогизируют и кладут на полку до востребования. В такой кости отсутствуют белки, поэтому иммунной реакции при пересадке не возникает и можно сделать трансплантат любого размера и формы без риска отторжения. Это чудесный дар, но есть определенные условия. Поскольку пересаженная от умершего человека кость лишена кровоснабжения и не имеет клеток, все это должен обеспечить сам реципиент – так и происходит, но довольно медленно, и, пока процесс идет, трансплантат может треснуть, раскрошиться или даже раствориться. Так что пересадка трупной кости не самое простое дело.
Если у вас есть однояйцовый близнец, можно смело взять у него взаймы богатую клетками живую кость – риск отторжения тканей исключен, ведь иммунная система у близнецов одинаковая. Только не забывайте, что долг платежом красен: вполне возможно, вашему брату или сестре когда-нибудь потребуется одна из ваших почек.
Так же как перед получением кредита в банке, врач-ортопед совместно с пациентом взвешивает все за и против и сравнивает достоинства разных вариантов пересадки кости. Губчатая кость доступна, не вызывает постоянных дефектов скелета и заживает быстрее, чем компактная, однако компактная кость сразу же придает прочность. Если постараться незамедлительно восстановить кровоснабжение, операция займет гораздо больше времени и будет сложнее, зато пациент быстрее пойдет на поправку. При пересадке трупной кости можно подобрать фрагмент любого размера и формы, но процесс заживления идет очень долго. Иногда прибегают сразу к двум вариантам костных трансплантатов – вы как будто берете жилищный кредит и вдобавок получаете уникальный подарок.
Врачи-ортопеды общего профиля устраняют последствия травматических повреждений и обеспечивают быстрое и правильное заживление переломов. В прошлом, даже если кость срасталась неправильно, это воспринималось как успех. Наши коварные враги – курение, неполноценное питание, диабет и пожилой возраст – всегда сопровождали человечество и, наверное, продолжат создавать людям проблемы, но новые методы фиксации переломов и стимуляции остеобластов позволяют достигать все лучших результатов назло этим страшным противникам.
В наши дни неправильно сросшийся перелом уже не считается победой. Например, ни ребенок, ни его родители не потерпят ситуации, когда бедренная кость прямая, но повернута так, что стопа направлена в сторону. Некоторые менее очевидные смещения могут проявиться лишь спустя годы и даже десятилетия. Представьте, что после перелома на поверхности сустава появилась неровность. Что будет, если одна полоса шоссе окажется на пять сантиметров выше другой? Машины по-прежнему смогут ездить по шоссе, но рано или поздно случится авария. Уступ на поверхности неправильно зажившего сустава тоже приведет к проблемам. Хрящ постепенно разрушится, а более твердые кости под ним начнут тереться друг о друга, вызывая боль, припухлость и ограничение движения. Иногда даже появляется характерный скрип и хруст.
Правильная форма и расположение костей голени (a) резко отличаются от состояния после перелома (b). Раньше успехом считали даже такое заживление, после которого нога становилась короткой и деформированной, а человек хромал
William Cheselden, Osteographia, or the Anatomy of the Bones (London: W. Bowyer, 1733) (b)
Не каждый перелом приводит к столь мрачным последствиям. Более того, иногда неровные с точки зрения неспециалиста костные отломки дают отличный результат. Возьмем, например, перелом в центре бедренной кости ребенка. Заживление идет настолько хорошо, что усиленное кровообращение в месте перелома попутно стимулирует ростовые пластинки на концах кости. Если кости выровнять идеально, на рентгеновских снимках все будет выглядеть красиво, и родители останутся довольны – но недолго. Сломанная кость, получая хорошее кровоснабжение и питание, через год может обогнать такую же кость второй ноги на целых два с половиной сантиметра. К совершеннолетию ни ребенок, ни его родители, скорее всего, не заметят разницы в длине ног примерно в полтора сантиметра, и функциональность конечности сохранится. Наши ноги даже без травм не всегда одинаковой длины, и никто не обращает на это внимания. Однако если разница в длине ног окажется более существенной, человек начнет неосознанно крениться набок, отклоняя позвоночник в сторону от короткой ноги и стараясь удержать туловище вертикально. В конце концов мышцы поясничного отдела позвоночника устают от лишней работы, и появляются боли. Обувь с толстой подошвой и каблуком способна компенсировать недостаточную длину конечности, и позвоночник будет удовлетворен, но человека такое решение радует не всегда.
Далее мы узнаем, что ортопеды могут сделать, если из-за травмы или по вине генетических факторов кости слишком длинные или слишком короткие. Это лишь две категории заболеваний, которые угрожают лучшему в мире строительному материалу. Что же еще может произойти с костью?
Глава 4. Другие проблемы кости и способы их решения
В предыдущих главах я рассказал, какие нарушения возникают, если кости растут неправильно или ломаются. Что еще может пойти не так? Давайте пройдемся по категориям заболеваний комплексно, как это делают студенты-медики. Всего существует восемь типов заболеваний: врожденные, травматические, инфекционные, опухолевые, дегенеративные, сосудистые, психологические, а также группа иммунологических и метаболических расстройств. Я не знаю, какие псих