Что делать, когда кожа болеет
Даниэль Валлаш считает, что слово «психодерматология» – это плеоназм, потому что кожа и психика уже по определению тесно взаимосвязаны.
Возможно, кому-то такая точка зрения покажется субъективной, поскольку во многих случаях психические факторы играют очень ограниченную роль или вообще не играют никакой роли, но она хорошо подчеркивает значимость психики в возникновении и развитии заболеваний кожи в других, не менее многочисленных случаях. Как мы только что видели, психика может проявляться различными способами: обострять заболевания или, что гораздо реже, быть их причиной. Часто существенное влияние на психику оказывают сами кожные заболевания. Что было раньше: яйцо или курица? Выступают ли заболевания кожи причиной психических расстройств? Служат ли они их симптомами? Это очень трудно узнать, и такой порочный круг может быть разорван только в том случае, если сам больной (или, возможно, его окружение) осознает роль эмоций.
Когда мы замечаем симптомы
Вопреки распространенному мнению, осознание – это не поиск одной точной причины или, возможно, нескольких причин заболевания. На самом деле заболевания кожи, как и других органов, редко сводятся к одной конкретной причине, за исключением инфекционных болезней или травм. Они могут быть вторичными по отношению к тому или иному аллергену: например, при острой крапивнице, контактной экземе или токсидермии (медикаментозной аллергии), хотя так бывает не всегда, как в случае хронической крапивницы или атопического дерматита. Поиск причины может принести пользу лишь при условии постоянных консультаций с врачом, а не за счет самодеятельных попыток на свой страх и риск, от которых чаще всего один вред. Осознание болезни – это постижение связи психических проявлений с кожными и последующее признание этой связи или, напротив, ее отсутствия.
Осознание – это еще и понимание и принятие того, что психическая жизнь не отделена от соматической, и стресс может проявляться не только психически (в форме тревоги), но и физически (усталость, кашель, одышка, диарея, частые позывы к мочеиспусканию, боли, тахикардия и т. д.), имея способность обострять имеющиеся болезни, однако не следует объяснять все исключительно стрессом.
Осознать болезнь непросто
Люди, страдающие кожными заболеваниями, уязвимы вдвойне: с одной стороны, потому что болезнь портит их внешность и лишает покоя; с другой – потому что им кажется, что у заболевания нет никакой причины, и оно появляется и исчезает само по себе, создавая крайне негативный психологический фон. Атопическая экзема (в России чаще употребляется термин «атопический дерматит») – хороший пример сложности понимания и привыкания пациента к болезни.
АТОПИЧЕСКАЯ ЭКЗЕМА
Атопическая экзема (или атопический дерматит) обычно появляется к трехмесячному возрасту и никак не связана с определенным аллергеном, в отличие от контактной экземы (контактного дерматита). В действительности проблема связана не со специфической аллергией, а с комплексными нарушениями кожного барьера и генетически обусловленным сбоем иммунитета. К факторам, вызывающим обострения, могут относиться аллергены (особенно пыльца весной), слишком сухая кожа или стресс. Делать аллергопробы обычно бесполезно, поскольку они неизбежно показывают повышенную чувствительность ко многим аллергенам. Образно говоря, проблема заключается не в мишени (в аллергене), а в слишком чувствительном спусковом крючке (в иммунитете). Заболевание встречается у 20 % младенцев, более или менее проходит, но у многих взрослых атопический дерматит все же остается.
У Марин с детства тяжелая форма атопического дерматита. Ей 35 лет, и она пришла на консультацию в состоянии физического и психического истощения. Вот уже несколько месяцев, как она отказалась от использования кремов и мазей с кортикостероидами и новых курсов терапии, которые, кстати говоря, меняют жизнь многих больных в лучшую сторону. Когда у нее спросили, почему, она ответила, что старалась очистить кожу, полагая, что именно через нее выходили токсины. Но она так и не смогла ответить на вопрос, о каких токсинах речь. (На самом деле нет токсинов, которые надо было бы выводить ради улучшения состояния кожи или любого другого органа.) Она утверждала, что у нее проблемы с печенью, и считала, что там накопились токсины от кремов и мазей с кортикостероидами. Ей было бы бесполезно объяснять, что это невозможно: кортикостероиды метаболизируются менее чем за 24 часа. Бесполезно было бы и напоминать, что печень не играет никакой роли в атопическом дерматите. Парадоксально, но Марин уверяла, что у нее были доказательства того, что это не так, потому что с тех пор как она прекратила лечение, экзема обострилась, а зуд охватил уже все тело!
И в этом случае было напрасно говорить о том, что экзема обострилась потому, что она полностью отказалась от лечения – когда она лечилась, чувствовала себя хорошо. Что бы я ни говорил, все сводилось к тому, что всему виной была печень. С тех пор как она чистила ее, отказавшись от кортикостероидов, наладился сон (четыре часа за ночь) – у нее не было никаких сомнений, что печень влияла на сон! Хотя я объяснял ей, что печень не играла никакой роли для сна и она мало спала не из-за сильного зуда, от которого не лечилась, а потому, что была истощена… Но она не хотела ничего слышать. Тем не менее, несмотря на свои странные убеждения, Марин была вовсе не сумасшедшей, она отчаянно искала причину, которая могла бы объяснить ее состояние, и была готова поверить любой другой, даже самой сомнительной версии, особенно если она не имела отношения к медицине. Как бы то ни было, но Марин не усматривала психологического происхождения своего заболевания, а просила помочь ей, поскольку ее психическое состояние было очень тяжелым.
Случай Марин наглядно показывает, как непросто осознать настоящие причины и последствия болезни. Осознание осложняется еще и тем, что на нас идет бесконечный поток информации, особенно в интернете. Интернет – это не только потрясающий коммуникативный инструмент, но и очень полезный источник информации: то, что люди используют его для изучения своей болезни, а потом задают врачам часто обоснованные вопросы, позволяющие вести интересные дискуссии, исправлять ошибочные представления и лучше выбирать терапевтические методы, на мой взгляд, представляет собой перспективное направление в лечебной практике. Но достоверность информации в интернете никак не контролируется. В Сети свободно циркулируют абсурдные, непроверенные или слишком упрощенные теории; люди позволяют себе давать советы или ставить дикие диагнозы, не имея на это никакого права. Этих доморощенных «экспертов» следовало бы судить за незаконное осуществление врачебной или фармацевтической деятельности, особенно если она приводит к катастрофическим последствиям. Некоторые из таких псевдоученых даже не подозревают последствий своих действий, без всякого злого умысла высказывая мнение в социальных сетях.
У Элен дискоидная красная волчанка – неопасное заболевание, поражающее только кожу, но причиняющее больному психологический дискомфорт, поскольку часто локализуется на видимых участках тела. Элен устраивали результаты лечения кортикостероидами: оно было эффективным на обеих зонах поражения. Из любопытства она захотела больше узнать об этой болезни и провела в интернете все выходные. В понедельник она позвонила врачу с просьбой срочно принять ее, считая, что умрет из-за волчанки в самое ближайшее время. На самом деле с Элен все было в порядке, за исключением сильной тревоги. Она прочитала, что волчанка иногда приводит к ревматизму, плевриту, сердечным заболеваниям, болезням почек и даже к смерти. Вернуть пациентку к нормальной жизни было трудно. Ее волчанка имела только кожную форму проявления. Другие формы волчанки действительно могут угрожать органам, но в случае Элен летальный исход практически исключался из-за очевидной эффективности применяемой терапии.
Зато намерения других людей куда более расчетливые: им просто нужно продать эфирное масло, пищевой или косметический продукт, растительный экстракт, книгу или просто идею.
Любая биологическая, физиологическая или медицинская теория, тем более в области терапии, должна быть научно проверена. Научный подход заключается сначала в изложении гипотезы, а потом в ее экспериментальном подтверждении. Эксперименты могут проводиться in vitro (на культурах клеток) и особенно in vivo (на живых организмах: на людях и, возможно, на животных). Эксперименты in vivo выполняются со всеми мерами предосторожности и с учетом необходимых этических условий: их следует максимально ограничивать, но полученные результаты должны быть недвусмысленными. Ученые, врачи и другие профессионалы в области здравоохранения признают только научно доказанные результаты: если научные доказательства отсутствуют, применение теории в терапевтической практике и протоколах лечения полностью исключается, но возможны дальнейшие исследования.
Для доказательства переносимости и эффективности лекарственных препаратов требуются годы исследований, тогда их можно смело использовать по назначению врача, даже если имеется побочное действие, о чем производители должны сообщать в обязательном порядке. Недавние громкие скандалы, широко освещавшиеся в средствах массовой информации, когда фармацевтические компании пытались скрыть побочные эффекты выпускаемых лекарственных препаратов, не должны подрывать доверие людей к назначению медикаментов. К счастью, такие случаи редки.
Следует дать отпор шарлатанам, мошенникам и/или некомпетентным людям, которые, пользуясь несчастьем больных, продвигают абсурдные теории или, что еще хуже, продают сомнительные продукты. А правда очень проста: теории нуждаются в научных доказательствах. В своей врачебной практике мне часто приходилось сталкиваться с удивительным фактом: больные слепо покупали «чудодейственные» продукты, эффективность и безвредность которых не были подтверждены, в то время как по отношению к известным и действенным лекарствам проявляли осторожную сдержанность…
Вот поэтому причины и следствия своего заболевания необходимо обсуждать только с лечащим врачом или настоящим профессионалом в области здравоохранения.
Что касается Марин, в ее случае речь шла о так называемой кортикофобии – боязни применять лекарственные препараты на основе местных кортикостероидов. Как я уже говорил, это не фобия в психиатрическом смысле слова, хотя иногда действительно может ею стать. В основном это следствие плохой информированности. Системное применение кортикостероидов (в виде инъекций или таблеток) может привести к сильным побочным эффектам, поэтому их использование должно быть ограниченным, хотя иногда действительно неизбежно. Зато у местных кортикостероидов (гели и мази для лечения кожных и высыпаний в области гениталий, назальные и ингаляционные формы применения) очень мало побочных эффектов, и их можно широко использовать, но под контролем врача (в России данные препараты должны использоваться исключительно под контролем врача). Однако кортикофобия парадоксальным образом чаще распространяется именно на местные кортикоиды. Когда больные (или их близкие) задаются вопросами, в поисках информации лучше обратиться к компетентным специалистам, а не искать ответы на форумах в интернете или у соседки.
Где могут помочь?
Осознание психологического страдания или психологических факторов, которые могут вызвать обострение или развитие кожных заболеваний, дается некоторым людям куда труднее, чем поиски причины или надлежащего лечения. Мы даже могли убедиться в том, что есть больные люди, для которых это невозможно. Поэтому иногда лучше обратиться за помощью или согласиться ее принять.
Окружающие пациентов люди – друзья, коллеги, дети, родители или другие родственники – порой способны оказать действительно бесценную помощь. Они могут заметить особенности, которые сложно увидеть самим больным в силу защитных психологических механизмов, включая отрицание, гиперконтроль, замещение или избегание.
ОТРИЦАНИЕ, ИЗБЕГАНИЕ И ДРУГИЕ ЗАЩИТНЫЕ МЕХАНИЗМЫ
Отрицание – это неприятие действительности, когда факты игнорируются, как если бы их не существовало.
Гиперконтроль – это стремление брать на себя слишком много и говорить, что ничего страшного не происходит и ситуация под контролем.
Замещение – это когда говорят, что то или иное расстройство (например, депрессия) не представляет особой угрозы и проблема кроется в другом. Приходится слышать, что «небольшие» симптомы депрессии исчезли бы, если бы облысение шло не так быстро, в то время как речь идет о глубокой депрессии, а облысения почти или совсем нет.
Избегание – это уклонение от разговоров о психическом страдании, поскольку они равносильны признанию в том, что оно действительно существует, а признание равносильно погружению в это страдание.
Другие люди боятся признавать психическое страдание – для них это все равно, что признаться в слабости или, что еще хуже, в сумасшествии. Некоторые пациенты с алекситимией[13] просто не могут выразить словами эмоции. Наконец, у каждого человека есть право не знать. И тогда на помощь приходит их окружение.
У 70-летнего Джобика обширный псориаз, вызывающий сильный зуд, но он не прилагает особых усилий для лечения. Он говорит, что в этом нет ничего страшного, что заболевание началось у него пять лет назад, а у его отца псориаз был с 20-летнего возраста, и в любом случае он скоро умрет. Он просит меня задавать все вопросы жене, потому что она объясняет лучше. Тогда в разговор вступает Мона и дает все необходимые объяснения. Она говорит, что псориаз у мужа начался, когда в автомобильной катастрофе погибла их дочь. Она рассказывает о сильных мучениях Джобика из-за псориаза: он больше не осмеливается лишний раз выходить из дома и плохо спит. Ей кажется, что он подавлен не только смертью дочери, его мучит и псориаз. Тогда я поворачиваюсь к Джобику, и ему не остается ничего другого, как просто сказать: «Я не знаю, что делал бы без Моны». Затем он поворачивается к Моне и говорит ей: «Спасибо, дорогая».
Маэлю 18 лет. У него атопический дерматит, который почти прошел к шестилетнему возрасту, но год назад болезнь начала резко прогрессировать. На прием он пришел с матерью. В кабинете она заняла обычное место пациента, как раз напротив меня, а Маэль сел в стороне так, что из-за экрана компьютера мне его почти не было видно. Мать, производившая впечатление милой женщины, сразу же начала рассказывать о его болезни, утверждая, что она имеет психологическое происхождение: по его словам, болезнь вернулась, когда Маэль стал жить в интернате. Поэтому она просит назначить ему соответствующее лечение. Я был озадачен и спросил у Маэля, что он об этом думает. Это вызвало у него раздражение, и он ответил, что не понимает, зачем нужны все эти вопросы – он пришел только для того, чтобы ему выписали кремы. Его раздражение усилилось, когда он заявил, что мать хочет выставить его сумасшедшим.
Обе истории хорошо показывают как положительную, так и отрицательную роль, которую может сыграть окружение. В первом случае жена не только помогает мужу выразить словами страдание, но и осознать его, становясь для больного важной опорой в борьбе с болезнью. Однако необходимо, чтобы и сам больной просил близких людей о помощи или, по крайней мере, они действовали осторожно и деликатно. Зато второй случай наглядно демонстрирует, как окружение может разрушить любую попытку психодерматологической терапии: сначала мать занимает место больного сына под предлогом консультации, причем ситуация воспринимается матерью и сыном по-разному, а затем выдвигает более или менее обоснованные психопатологические гипотезы и пытается навязать свою волю. Если бы у Маэля была возможность сесть на то место, которое по праву предназначалось именно ему, а не матери, чтобы рассказать то, что ему хотелось, ответив на прямые вопросы об обстоятельствах рецидива атопического дерматита, тогда можно было бы выбрать подходящую терапию. Если бы его мать не пришла на прием вместе с ним, пользы от этого наверняка было бы больше. Впрочем, мне часто приходилось с удивлением наблюдать, как некоторые матери навязчиво вмешиваются в жизнь 16– и даже 18-летних детей. Очень похоже, что Маэль принял решение уйти жить в интернат, чтобы сбежать от матери, которая хочет доказать ему, что экзема обострилась из-за того, что он решил жить отдельно от нее.
Патрисия обнаружила у себя псориаз в 25 лет. Во время первой консультации она узнала о своей болезни немного, поэтому продолжила поиски информации в интернете и попала на сайт ассоциации больных псориазом. На сайте она нашла много полезного, но некоторые сведения вызвали беспокойство, как, например, тот факт, что окончательно вылечиться от псориаза невозможно. На сайте был указан номер телефона, по которому она и позвонила. Ей ответили понимающим и участливым голосом на все вопросы. Телефонный разговор произвел на Патрисию очень приятное впечатление и помог ей успокоиться. Ей также дали координаты врача, хорошо разбиравшегося в ее болезни.
Есть интернет-сайты и некоторые ассоциации, полюбившие этот новый коммуникативный инструмент, которые распространяют ложную и даже опасную информацию, изолирующую больных или еще больше сбивающую их с толку, усиливая серьезные психиатрические расстройства. Но к большинству ассоциаций это никак не относится: они делают прекрасную работу, активно устанавливают хорошие отношения больных друг с другом и врачами, им можно полностью доверять.
НЕКОТОРЫЕ РЕКОМЕНДУЕМЫЕ АССОЦИАЦИИ
Франция псориаз, Французская ассоциация экземы, Французская ассоциация витилиго, Французская ассоциация пемфигуса и пузырчатых дерматитов, Французская ассоциация больных синдромом Шегрена и синдромов сухости кожи, Французская ассоциация волчанки, Французская ассоциация больных склеродермией, Французская ассоциация нейрофиброматоза и болезни Реклингхаузена, Ассоциация АННА, Международная ассоциация очаговой алопеции и эластолизиса (Cutis laxa).
К сожалению, этот список неполный! Некоторые ассоциации входят в состав Альянса редких заболеваний[14].
Отношения врача и пациента
Основную роль в лечении играет врач, но в этот процесс могут быть вовлечены и другие специалисты в области здравоохранения: например, психологи, медицинские сестры или фармацевты. В больнице в совместной терапии принимает участие весь коллектив медработников. Что же касается этой книги, в первую очередь нас, конечно, интересуют дерматологи, терапевты и психиатры.
В отношениях врача с пациентом (в которые иногда, словно паразит, вмешивается третья сторона – интернет) их позиции расходятся. Пациент страдает и знает, что чувствует, обладая определенными знаниями о болезни. К тому же это единственный человек, которому известны подробности своей жизни – как личной, так и профессиональной. Что касается врача, он получал специальное образование в течение как минимум десяти лет[15]; имеет познания в области медицины и психологии, которые у всех врачей будут разными. Он привык к различным реакциям своих пациентов, по крайней мере, если слушает их…
Обычно выделяют три типа отношений врача и пациента. В патерналистской модели, которая раньше была самой распространенной, считалось, что врач знает, а больной слушается. В информационной модели, обретающей сейчас все большую популярность, врач знает, информирует пациента, а тот сам решает, что будет делать с этой информацией. На практике эти две модели не реалистичны, не желательны, и, к счастью, существует третий тип – совещательная модель: врач и пациент ведут диалог и вместе решают, что делать дальше, выбирая наиболее подходящий способ действий. Каждый вносит собственный вклад в такое решение, а он очень разный по природе. Такой подход называется «совместное решение врача и пациента».
Оксансу 17 лет, у него угревая сыпь. Он посетил первого дерматолога. Доктор осмотрела его и сказала, что необходимо использовать крем Х утром, затем наносить гель Y для лечения угревой сыпи и, наконец, средство Z от раздражения, а вечером делать то же самое. В этой патерналистской модели по внешнему виду повреждений врач быстро поняла, какие способы терапии теоретически необходимы. Но Оксанс так и не стал лечиться по предложенной схеме, поскольку, во-первых, ему ничего не объяснили, а во-вторых, он терпеть не может наносить кремы и гели себе на кожу.
Тогда он пошел к другому дерматологу. Она долго рассказывала про угревую сыпь, а затем предложила на выбор около десяти возможных способов терапии. Но Оксанс сказал, что не может выбрать сам, как ему лечиться. Наконец с третьим дерматологом все прошло как нельзя лучше. Она сказала Оксансу, что у него смешанное акне (ретенционное и воспалительное), объяснила, как оно проявляется и какими способами можно его лечить. Интересно, что схема лечения была той же самой, что и на приеме у первого дерматолога. Она спросила у Оксанса, что он об этом думает, и тот ответил, что хотелось бы использовать как можно меньше кремов и мазей. Они решили ограничиться вечерним уходом за кожей с нанесением необходимых средств для лечения угревой сыпи. Если этого будет недостаточно, придется делать то же самое и утром. И, наконец, он будет использовать увлажняющие и восстанавливающие средства только в случае непереносимости основных препаратов.
Отношения «врач – пациент» могут состоять из множества недоразумений. Вот примеры.
• Врач и пациент вкладывают разные значения в одни и те же слова, например, «аллергия» или «опухоль» совсем не тождественны в понимании врача и понимании пациента.
• Врач старается снять симптомы, даже вылечить, а пациенту часто хочется быть просто выслушанным. Или, наоборот, пациенту кажется, что его болезнь легко излечивается, тогда как врач знает, что он сможет лишь смягчить течение болезни, убрать некоторые симптомы, но не полностью вылечить пациента.
• Некоторые пациенты, которых, увы, становится все больше, воспринимают медицину как сферу услуг (часто требуя немедленного результата), а ведь на деле это сложное взаимодействие, обусловленное множеством факторов и без какого-либо гарантированного результата.
• Наконец, бывают слишком эгоцентричные больные, пытающиеся завладеть всем вниманием и энергией врача в ущерб другим пациентам. Сам врач может столкнуться с дилеммой, как уделять больше времени некоторым из них, очень больным или в состоянии глубокой депрессии с учетом того, что у него есть и другие пациенты.
На отношения врача и пациента накладывают отпечаток еще и личные качества и недостатки. И врач, и пациент могут быть приятными, доброжелательными, уважительными, располагающими к себе либо же отталкивающими, себялюбивыми, вредными, даже агрессивными, не говоря уже об извращенцах. Естественно относиться к кому-то с большей или меньшей симпатией, даже если долг врача состоит в сохранении одинаково ровного отношения со всеми пациентами. Статус врача не превращает его в святого и тем более в божество. А статус пациента не делает последнего неприкасаемым, наделенным всеми правами. Наконец, бывают моменты, когда отношения между врачом и пациентом складываются легче, чем обычно, и тому может быть множество причин.
ЭФФЕКТ ПЛАЦЕБО И НОЦЕБО
Каждое лекарство обладает более или менее выраженным эффектом в соответствии с его химическими свойствами и индивидуальными особенностями организма, так как все люди разные. Оно может приносить пользу, но бывают и побочные действия. Вместе с тем действие лекарства, вещества или терапевтической техники может быть благоприятным (эффект плацебо) или неблагоприятным (эффект ноцебо) в зависимости от представлений пациента об этом и не иметь ничего общего с реальным действием.
Загадочная роль плацебо и ноцебо в последние годы постоянно возрастает и в основном относится к таким субъективным явлениям, как боль, зуд, тошнота, ощущение сухости кожи и т. д. Они не обусловлены ни тем, что больной знает о средстве, ни психиатрическим расстройством, а связаны в основном с вербальной и невербальной коммуникацией между врачом и пациентом и с уровнем доверия и недоверия. К тому же важное значение имеют личностные особенности как врача, так и пациента. Эффект плацебо будет сильнее с оптимистичным врачом, а ноцебо – с пессимистичным. Аналогичным образом у депрессивного, встревоженного или недоверчивого пациента склонность к побочным эффектам часто бывает выше (эффект ноцебо), в то время как у оптимистичного и уверенного больше шансов воспользоваться эффектом плацебо.
Характер отношений врача с пациентом имеет большое значение. Хорошие, доверительные отношения с врачом могут положительно сказаться на восприятии болезни и усилить терапевтическое воздействие (своего рода эффект плацебо). Возможна и обратная ситуация: отношения, полные недоверия, способны ухудшить эффективность лечения (эффект ноцебо). То же самое можно сказать и о реакциях врача на пациента, которые могут повлиять на эффективность лечения как положительно, так и отрицательно.
Отношения врача и пациента зависят и от соблюдения предписаний терапии. Когда врач определяет курс лечения, выписывая лекарство или назначая сеансы психотерапии, пациент не обязательно строго следует всем предписаниям. Это связано не только с эффективностью и переносимостью назначенных лекарственных препаратов, но и с другими факторами, в том числе и с возрастающими расходами.
В дерматологической практике проблема соблюдения предписаний терапии проявляется в основном при лечении хронических дерматозов. При острых патологиях эта проблема стоит не так остро. Например, при опоясывающем лишае или рожистом воспалении резко бросающийся в глаза характер повреждений и болезненность симптомов способствуют строгому соблюдению всех назначений. В случае заболеваний, передающихся половым путем, симптомы которых часто имеют менее выраженную форму, соблюдение всех предписаний имеет принципиальное значение, что привело к изменениям в протоколе лечения в пользу быстродействующих средств. И здесь качество отношений врача с пациентом играет ключевую роль.
Следует учитывать и другие факторы. Приносит ли лечение нужный результат? Как быстро? Как влияет заболевание на качество жизни пациента? А как сказывается на нем само лечение? Какую роль играют окружающие больного люди, жизненные планы (например, заключение брака), восприятие заболевания, назначенные лекарства или психотерапия, некоторые сопутствующие плюсы от болезни (больничный лист, привлечение внимания к себе близких и врачей) и, конечно, личностные особенности пациента?
Обычно плохо соблюдают предписания терапии больные, склонные к депрессии и беспокойству, истерикам и паранойе или фобиям, в то время как оптимисты, люди с характером и сильной мотивацией добиться желаемых терапевтических результатов лечатся гораздо успешнее. Что касается пациентов, буквально одержимых лечением, как правило, они неукоснительно соблюдают все указания, но иногда их потребность контролировать все и всех осложняет терапию, поскольку они плохо принимают распоряжения извне. Несоблюдение назначений может быть результатом чувства несостоятельности, регулярно возникающего в различных сферах жизни у пациентов, подверженных неврозам.
Наконец, отношения врача и пациента должны приводить к терапевтическому союзу между ними. Если все будет хорошо, настоящая совместная работа, основанная на взаимоуважении и готовности к полноценному диалогу, завершится правильным выбором стратегии лечения (тем не менее важно, чтобы каждый действовал в рамках своей роли). Такой продолжительный терапевтический союз под наблюдением врача и при поддержке пациента имеет огромное значение в случае хронического заболевания и помогает при длительном лечении. Он может включать и других людей, особенно близких родственников, способных принести существенную пользу. Но они могут играть и отрицательную роль: либо подвергают сомнению эффективность лечения, не обладая никакими медицинскими знаниями, либо, напротив, оказывают сильное давление на больного, заставляя его лечиться, что часто дает противоположный результат.
Матье 18 лет, он жалуется на атопический дерматит. Местное лечение больше не приносит результатов, и, что вполне логично, ему предложили системное лечение (инъекции или таблетки). Матье отнесся к этому предложению с пониманием с учетом удобства и, главное, эффективности такого лечения. Но вмешалась его мать, сказав, что она всегда лечила его кремами и будет продолжать это делать, потому что предлагаемое системное лечение токсично для организма. Как и любая терапия, системное лечение имеет побочные эффекты, но баланс рисков и эффективности явно оказывается в пользу предлагаемой схемы лечения. Матье больше не слушает доводы врача и говорит, что предпочитает подождать…
У Маэлы другая ситуация – угревая сыпь, которая ей не мешает. Пациентке 15 лет, она приходит к дерматологу на консультацию с матерью. Та настаивает, чтобы дочери назначили местное лечение на основе производных витамина А. Дерматолог говорит, что может их выписать, и, возможно, они будут ей полезны. Но Маэла отказывается под предлогом, что угревая сыпь не причиняет ей никакого неудобства. Мать продолжает настаивать, заявляя, что угри портят ее внешность и в любом случае она должна слушаться. Маэла выходит из кабинета врача, хлопнув дверью.
В абсолютном большинстве случаев отношения врача и пациента идут на пользу как тому, так и другому, даже если оба предпочли бы встречаться в других обстоятельствах! Но иногда проблемы в таких отношениях возникают по вине пациента. Приведем следующие примеры.
Тэсс – 75-летняя женщина. В прошлом она сама работала медсестрой, поэтому у нее сложилось твердое мнение о своей болезни (язвы на ноге). Оно было совершенно ошибочным, но она не хотела ничего слышать, к тому же всегда конфликтовала с врачами. Тэсс кичилась тем, что лечится у именитых врачей, и любила рассказывать об этом подругам. Она постоянно приходила на прием к самым известным специалистам, но никогда не соглашалась с ними.
Жерар работает в администрации. У него властный характер, и его даже обвиняли в домогательствах. Вот уже несколько лет он болен псориазом, и уже приходил на прием ко всем дерматологам в городе. Они знают его по просьбам назначить то или другое лечение или провести очередное обследование и угрозам подать жалобу в случае отказа выполнять требуемое. Разумеется, большинство врачей отказывались идти на поводу, если считали его просьбы неуместными, и тот просто больше к ним не обращался. Некоторые врачи иногда шли ему навстречу. И потом горько об этом сожалели! Жерар надоедал им по телефону, даже оскорблял их, заявляя, что у него был тот или иной побочный эффект или терапия не давала никаких результатов. Очевидно, Жерару доставляло удовольствие ставить других в трудное положение, пусть даже он сам становился правонарушителем, имея при этом неполадки с психикой.
Иная ситуация у Амели. Она жалуется на покалывания и жжение разных участков кожи, особенно в области гениталий. Обследования позволили исключить врожденные патологии, в частности дерматологические и неврологические. Но Амели бегает от одного врача к другому, говоря, что ее не понимают, и она очень мучается. Выбирает она преимущественно врачей мужчин, словесно нападая на них куда яростней, чем на их коллег женщин. Действительно, ее случай был непонятен ни врачам, ни ей. И вот во время одной вечеринки-барбекю она разговорилась с психиатром, они быстро поладили, настолько, что врач сумел убедить ее начать курс психотерапии. Истерия всегда плохо поддается лечению, но Амели становится заметно лучше.