Хотя заболевания кожи редко приводят к летальному исходу, они наносят существенный вред качеству жизни. Жить с заболеваниями кожи сложно: они вредят самооценке, а страдающие ими люди часто становятся объектом социальной стигматизации. Поэтому нет ничего удивительного в возможном психологическом стрессе, который, в свою очередь, может перейти в такие психиатрические расстройства, как, например, синдром тревоги или депрессия – при кожных болезнях это случается очень часто. Обычное явление и суицидальные мысли.
Гаэлль – 32-летняя молодая женщина. Она считает, что в личной жизни у нее все отлично, и уже думает о детях. Довольна Гаэлль и делами на работе: занимает руководящую должность на крупном предприятии. У нее есть несколько давних подруг, с которыми она часто встречается, чтобы с пользой проводить время. Она не склонна ни к стрессу, ни к тревоге. Короче говоря, все было бы замечательно, если бы не витилиго. Белые пятна обычно не видны – у нее их нет ни на руках, ни на лице, к тому же она носит брюки, блузки или свитеры с длинными рукавами и не ходит на пляж. В глубине души она чувствует, что болезнь влияет на ее жизнь, делая «другой», и страдает от этого. Она долго отказывалась признавать это, поскольку ей кажется, что есть гораздо более серьезные проблемы, и в общем у нее все хорошо. Ей было бы даже неудобно жаловаться на свою болезнь. Но все-таки в ней сидит это небольшое, подавляемое внутреннее страдание, смутный дискомфорт, заставляющий грустить все больше и больше. Однажды вечером в интернете она случайно натыкается на сайты, где речь идет о витилиго. Она читает свидетельства других больных и понимает, что от этой болезни страдают многие люди, которым еще сложнее, чем ей. Она осознает это почти с облегчением и вступает в ассоциацию.
У Маргерит врожденное огромное родимое пятно. Оно сильно выделяется цветом на фоне остальной кожи. Маргерит привыкла к нему, но всегда старалась его скрывать. Она никогда не сталкивалась с обидными репликами по этому поводу даже в школе, но постоянно чувствовала любопытные, смущенные или враждебные взгляды. Хотя Маргерит утверждает, что уже 16 лет не придает этому никакого значения, все-таки ощущает некоторое психологическое страдание и чувствует себя немного несчастной и слишком отличающейся от других. Есть то, что она не решается делать: например, ходить на пляж. Как-то, дожидаясь очереди на прием к врачу, она случайно замечает журнал с комиксами, узнает в одном из персонажей себя, и ей приходит мысль, как лучше воспринимать свой эстетический дефект в нашем обществе.
Ситуация Поля трагичнее. Вот уже полгода как он на больничном из-за депрессии. Несмотря на лечение и поддержку семьи и друзей, ему не удается вернуться к прежней жизни. Депрессия переживается им еще тяжелее, потому что, по его словам, у него нет никаких оснований быть подавленным. Он мог бы быть счастлив, потому что любит жену, у него красивые и талантливые дети, отличные друзья и хорошая работа, но он забывает обо всем этом, когда впадает в депрессию. Он признается, что никогда не прислушивался к себе и стал жалким, потому что у него в жизни все хорошо, а он не способен получать от этого удовольствие. Он привык всегда сдерживаться, и такая ситуация недопустима для него. Это идет вразрез с его собственными представлениями о мужественности: настоящий мужчина никогда не плачет и всегда сопротивляется. Ну ладно, у него псориаз, но в этой болезни нет ничего страшного, к тому же он не слишком заметен, потому что, по словам мужчины, в основном «под штанами». Он никогда не обращался к врачам по этому поводу и не планировал лечиться. Во время семейного ужина он беседует с братом Пьером, у которого тоже псориаз, и тот рассказывает ему, что его жизнь полностью изменилась с тех пор, как он стал проходить курс биотерапии. После бокала восхитительного провансальского розового вина Пьер говорит, что больше всего его смутило бы, если бы псориазные бляшки появились в области гениталий. Сначала Поль смотрит на него с изумлением, а потом обрушивается с оскорблениями, обзывая сопляком. В итоге бросается со слезами в объятия брата. Тогда оба мужчины уходят в сад, и Поль извиняется и благодарит брата. Он только что осознал, что на самом деле переживает по поводу своего генитального псориаза, хотя его жена никогда не придавала этому значения, и он так этого стыдится, что, судя по всему, именно в этом и была причина депрессии, чего раньше он не понимал!
Вероятно, угревая сыпь относится к числу наиболее трудно переживаемых кожных заболеваний. С одной стороны, это очень заметно. С другой – угревая сыпь часто появляется в подростковом возрасте, когда психика особенно уязвима, а многочисленные изменения телесного и психического характера еще больше осложняют жизнь. Последствия могут быть драматичными. Так, в результате одного качественного норвежского исследования было установлено, что суицидальные мысли посещали 24 % подростков с ярко выраженной угревой сыпью в отличие от 18 % подростков с менее заметной ее формой и 9 % подростков без угревой сыпи! Цифры говорят сами за себя.
КОПИНГ И РЕЗИЛЬЕНТНОСТЬ
Никогда нельзя быть уверенным в худшем! Некоторым людям заболевания кожи не доставляют особых переживаний. Их способность противостоять внешнему воздействию (так называемый «копинг» от англ. сope – «справляться») или к резильентности позволяют преодолевать испытания и жить без депрессии, чрезмерного стресса и дискомфорта.
Копинг представляет собой стратегии, применяемые, чтобы справиться со сложной ситуацией или стрессом. Так, например, можно считать, что мы никак не можем влиять на то, что с нами происходит: «Я ничего не могу сделать с тем, что со мной происходит, – я просто жертва обстоятельств» или, напротив, брать на себя ответственность за все происходящее в жизни: «Я не обязательно ответственен за то, что со мной происходит, но могу с этим что-то сделать и действовать в соответствии с обстоятельствами». Многочисленные исследования в области психологии здоровья доказали, что усваиваемая форма копинга во многом влияет на восприятие болезни, от которой мы лечимся.
Резильентность, популяризованная Борисом Цирюльником, в качестве психологического термина пришла из механики, где этим словом описывали свойство материала возвращать себе исходную форму после деформации – гнется, но не рвется, то есть речь идет об упругости, эластичности, сопротивляемости! Красивая метафора. Иначе говоря, это способность к преодолению препятствий, умение жить с ними, изменив отношение, и убирать все лишнее и ненужное из своей жизни.
Поэтому очень важно не превращать жизнь людей с кожными заболеваниями в настоящую пытку, а быть всегда готовыми выслушать их, чтобы они могли передать словами страдания, если в этом есть необходимость, и помочь им изменить отношение к болезни.
Я никогда не забуду Матье. Угревая сыпь у этого 15-летнего подростка действительно имела резко выраженную форму – с крупными узлами на лице, спине и груди. Родители отказались лечить его по схеме, последовательно предложенной тремя дерматологами (с помощью изотретиноина), под тем предлогом, что признают только препараты на основе растительного сырья. Мы встретились с Матье в психиатрическом отделении, где он оказался после попытки самоубийства: его чудом спасли, вовремя вынув из петли. Возмутительно, но его родители так и не предстали перед судом за ненадлежащее исполнение родительских обязанностей. К счастью, через несколько недель после этого происшествия Матье исполнилось 16 лет, и необходимости в согласии родителей на лечение больше не было. Ему сразу же назначили изотретиноин, и почти все поражения исчезли в течение месяца. Лечение продолжалось полгода. Затем понадобилось убрать рубцы на коже. Еще через 20 лет я случайно увидел его по телевизору. Сейчас он депутат с располагающей внешностью, но его судьба могла бы сложиться совсем по-другому…
Порочный круг «болезнь – стресс – болезнь»
Теперь понятно, что нашей коже есть что рассказать или, скорее, что взаимосвязи кожи и эмоций могут принимать многочисленные и сложные формы в соответствии с четырьмя основными типами ситуаций.
1. Эмоции представляют собой источник психодерматологических заболеваний.
2. Эмоции обостряют кожные заболевания.
3. Кожные заболевания представляют собой источник негативных эмоций.
4. Между эмоциональным состоянием и кожей нет никакой связи.
Очень часто ситуация осложняется еще больше, поскольку возникает настоящий порочный круг: кожные болезни служат причиной стресса, а стресс обостряет кожные заболевания. Это объясняется как биологией, так и психологией – один подход не исключает другой, они дополняют друг друга, и сейчас мы убедимся в этом на примере истории Мелани.
У Мелани облысение. Трудно точно определить реакцию на различные способы терапии, поскольку это очень капризное заболевание: оно то проходит, то усиливается, фаза обострения сменяется фазой улучшения, и динамика совершенно непредсказуема. Мелани крайне болезненно воспринимает каждый новый участок кожи без волос – для нее это повод для сильного стресса. Новый очаг тут же сопровождается появлением других, и нельзя сказать, связано ли это с самим прогрессирующим облысением или со стрессом. Более того, волосы Мелани выпадают не только в очагах облысения, но и на других участках, вероятно, от телогеновой алопеции, связанной со стрессом.
Порочный круг «болезнь – стресс – болезнь» осложняется другим: «соматическая болезнь – психическая болезнь – соматическая болезнь». Среди психиатрических расстройств самые распространенные – синдром тревоги и особенно депрессия.
Бенжамен – 28-летний молодой человек. У него СПИД. Хотя от СПИДа вылечиться раз и навсегда все еще невозможно, успехи в борьбе с этой болезнью огромны: с появлением ингибиторов протеазы и применением тритерапии с 1995 года статус почти всегда смертельной болезни сменился на статус хронической.
В 1994 году Бенжамен все больше страдает от одышки, а на коже у него появляются новообразования, соответствующие саркоме Капоши. Бенжамен узнает, что болен СПИДом. Ему назначают лечение, и оно эффективно: вирусная атака явно ослабевает, а число лимфоцитов CD4 значительно возрастает. Но поражения кожи по-прежнему заметны, так как специальная терапия саркомы Капоши не помогла.
Бенжамен очень расстроен (как и тем, что у него СПИД) и впадает в глубокую депрессию, требующую госпитализации. Хотя он продолжает получать антивирусную терапию, число лимфоцитов CD4 стремительно падает, и у него возникает новое инфекционное заболевание (кишечное). Поскольку никакой другой терапевтической альтернативы не существует, антиретровирусное лечение продолжается.
Бенжамену удается вырваться из депрессии благодаря антидепрессивной терапии и психотерапевтической поддержке… и число лимфоцитов снова поднимается и достигает почти нормальных показателей, в то время как проявления СПИДа на коже и не только на ней исчезли!
Разрыв порочного круга
Не приходится сомневаться, что заболевания кожи обусловлены многочисленными факторами, поэтому оказание помощи может напоминать преодоление полосы препятствий. Терапевты, дерматологи, психиатры вносят свою лепту в лечение заболевания, и, вероятно, наряду с этим может потребоваться дополнительная помощь междисциплинарных специалистов…
Врачи-терапевты по определению способны оказать наиболее эффективную помощь, и часто они отлично реализуют эту возможность. Но многие из них по разным причинам довольно скептически относятся к психологической составляющей. К тому же кожные заболевания часто настолько сложны, что необходимо вмешательство дерматолога (а он не всегда специалист в области психологии), в то время как связи с эмоциональным состоянием обусловливают необходимость работы с психологом (которые, в свою очередь, стараются не вмешиваться в вопросы, касающиеся соматических симптомов). Между всеми этими специалистами находится больной, который должен играть активную роль, но как раз часто бывает так, что играть ее без их помощи он просто не способен.
Однако существуют самые разные решения, выбор которых зависит как от заболеваний, так и от самих больных. Прежде всего следует эффективно лечить кожные поражения. Иногда нужно помогать больным с помощью терапевтического обучения следить за лечением. Бывает необходима передача эстафеты от терапевта психологу, но сделать это непросто, в таком случае самый лучший вариант – консультации у психодерматолога[16]. Что касается психологической помощи или психиатрической терапии, возможны самые различные формы: психоактивные вещества, когнитивно-поведенческая терапия, психоанализ и психотерапия аналитического направления, релаксация и другие подобные техники, гипноз, медитация и т. д. (см. главу 6). Наконец, примирить тело и дух можно гораздо проще: через активный отдых в свободное время, особенно спорт.