Береги кожу смолоду
В любом случае, каким бы ни было происхождение заболевания, независимо от усугубляющих факторов, реальных или предполагаемых причин, прежде всего нужно лечить кожу. За последние 20 лет исследования в области дерматологии позволили добиться существенных успехов в терапии кожных заболеваний. В дерматологии, как и в других медицинских направлениях, действует следующий принцип: то, что не оперируется и не имеет инфекционной природы, окончательно вылечить невозможно, и мы сталкиваемся с хроническими или рецидивирующими заболеваниями. Тем не менее в области терапии произошла настоящая революция. Поэтому самое первое, что нужно сделать, – это обратиться к врачу и забыть про все немедицинские способы лечения (диеты, несертифицированные косметические средства, фитотерапию, псевдолекарства и т. п.), которые в лучшем случае не принесут никакой пользы, а в худшем представляют собой откровенное надувательство и способны нанести серьезный вред здоровью.
Местное лечение
В подавляющем большинстве случаев достаточно местного лечения. Существует множество соответствующих средств, которые принято называть топическими, это действенные лекарственные препараты. К их числу в первую очередь относятся кожные кортикостероиды: они эффективны и хорошо переносятся, дают отличные результаты при лечении воспалительных заболеваний кожи – экземы и особенно псориаза, а также при многих других заболеваниях. Что касается экземы, ее можно лечить такролимусом. При лечении псориаза часто используются производные витамина D, как правило, в комбинации с кортикостероидами, поскольку они хорошо сочетаются друг с другом. Что касается угревой сыпи, для ее лечения тоже есть местные препараты, выбор которых зависит от типа поражений, зачастую этого оказывается достаточно, потому что применение таких средств дает незамедлительный результат.
Виржини – девочка-подросток, которой «неуютно в собственном теле». Она застенчива, у нее много комплексов, она старается лишний раз не выходить из дома и не занимается спортом. На лице у нее угри: черные точки, красные узлы и закрытые комедоны. Дерматолог говорит, что угревая сыпь средней степени тяжести, и назначает местное лечение – комбинацию бензоила пероксида с ретиноидами, представляющими собой производное витамина A. Через месяц почти все поражения исчезли. Виржини продолжает лечение еще в течение нескольких месяцев и потом прекращает его. В ходе лечения с ней произошли чудесные перемены: на лице появилась улыбка, она стала уверенной в себе, проснулось чувство юмора и интерес к самым разным занятиям – от музыки до парусного спорта.
Интересный эффект может дать и использование некоторых косметических продуктов. Они изучались в рамках исследований, и научно была доказана их реальная, хотя и не всегда высокая эффективность и хорошая переносимость. Такие косметические или космецевтические продукты редко рекламируются, но их рекомендуют сами врачи. Чаще всего они обладают увлажняющим или смягчающим действием, делая кожу менее сухой. Некоторые из таких продуктов помогают справиться с воспалениями на коже или избавиться от морщин. Не будем забывать и о необходимых средствах личной гигиены для ухода за кожей, волосами или зубами. С точки зрения медицины могут представлять интерес и некоторые средства макияжа, скрывающие видимые повреждения или способствующие повышению самооценки. При угревой сыпи их нужно подбирать очень осторожно.
У Саманты с детства атопический дерматит. Теперь, в свои 16 лет, она чувствует себя гораздо лучше, и ей почти никогда не надо пользоваться кортикостероидами. Поэтому она просто старается забыть о своей болезни и не хочет больше наносить крем, так это «достало»: матери приходилось делать это на протяжении всего ее детства. Тем не менее это не мешает ей чувствовать себя «неуютно в собственном теле» – как в прямом, так и в переносном смысле: у нее бывают ощущения покалывания из-за сухости кожи и даже зуд; она избегает контактов с людьми и считает, что отличается от них. Саманта принимала участие в работе группы по изучению атопии в моем отделении, имела возможность обсуждать это с другими подростками, у которых были такие же проблемы, и решила заботиться о своей коже. Сейчас она использует подходящее гигиеническое средство и регулярно наносит специальный крем от атопического дерматита, когда чувствует, что это необходимо. Она говорит, что с кожей у нее все отлично, и чувствует себя гораздо уверенней.
Фототерапия заключается в воздействии ультрафиолетовыми лучами на воспаленную кожу в специальной кабине. Следует помнить о том, что процедура проводится только в кабинете врача, а общее количество сеансов в течение жизни должно быть строго ограничено. Зато с помощью фототерапии можно добиться впечатляющих результатов при лечении таких заболеваний, как псориаз, экзема, витилиго и некоторых формах зуда.
Вот уже шесть лет Паскаль находится на гемодиализе из-за тяжелой почечной недостаточности. Зуд постоянно усиливается. Пациент спит все хуже и меньше. Кремы совершенно не помогают, а предлагаемая терапия таблетками малоэффективна. Он становится все более раздражительным, хуже переносит заболевание и уже несколько раз заявлял, что хочет покончить жизнь самоубийством. Принимается решение начать фототерапию. После 30 сеансов он «снова стал таким, как раньше». Хотя Паскаль по-прежнему на гемодиализе, он устает гораздо меньше. Он снова пошел на работу, пробыв до этого на больничном три года!
Лекарственные препараты, биотерапия и другие методы
Для лечения тела
С помощью таблеток можно лечить и зуд. Антигистаминные препараты эффективны только при лечении крапивницы (и некоторых других заболеваниях, но при атопическом дерматите или псориазе не помогают). В других случаях могут использоваться такие лекарственные средства, как габапентин, прегабалин или налтрексон. При тяжелой форме угревой сыпи отлично зарекомендовал себя изотретиноин. При таких воспалительных заболеваниях кожи с обширными поражениями, как псориаз, атопический дерматит, крапивница, облысение и других видах дерматоза, часто применяют циклоспорин, метотрексат и другие иммунодепрессанты. Для лечения псориаза есть и другие лекарственные средства в таблетках.
Йоанну 32 года, он полон энергии, работает спортивным тренером, но у него мешающий жить псориаз, плохо поддающийся местному лечению. Из-за этого заболевания его жизнь ухудшается день за днем. Появляются первые признаки депрессии, вялость и безразличие, а спортивные результаты его клуба заметно ухудшаются. Тем временем псориаз прогрессирует. Йоанну всегда говорили, что бороться с псориазом бесполезно, поэтому на консультации он очень удивился, узнав, что, напротив, существует множество способов терапии. Ему предлагают лечение циклоспорином – он особенно рекомендуется молодым и дает отличные результаты.
Через месяц у него почти не осталось никаких повреждений, и Йоанн хорошо перенес курс. Исчезла подавленность, и вот уже год как он продолжает лечение. А его клуб отлично выступает на соревнованиях и занимает верхние строчки в турнирной таблице!
БИОТЕРАПИЯ
Биотерапия (или таргетная) – это современная быстро развивающаяся инновационная методика.
Среди ее видов есть генная (пересадка генов, вмешательство на генном уровне и др.), клеточная (манипуляции со стволовыми или дифференцированными клетками), тканевая терапия (пересадка тканей живых организмов).
К биотерапии относятся различные виды иммунотерапии, лечение так называемыми биологическими лекарственными препаратами (получаемые из клеток) и др.
Псориаз был первым дерматологическим заболеванием, который стали лечить биотерапией (с помощью инъекций). Как правило, пациенты делают себе уколы сами, с интервалом в несколько недель. Удается добиться впечатляющих результатов, и жизнь больных часто меняется в лучшую сторону. Побочные эффекты бывают действительно редко.
Сейчас такое лечение применяется при самых тяжелых формах псориаза, главным образом, из-за высокой стоимости и, возможно, из-за того, что прошло еще слишком мало времени: биотерапия появилась только 15 лет назад. Некоторые биологические лекарственные препараты могут использоваться при лечении крапивницы или атопического дерматита.
Уже три года Паскаль страдает хронической крапивницей. Лечение антигистаминными препаратами не принесло ощутимых результатов, даже когда она принимала по четыре таблетки в день. Паскаль подавлена еще и потому, что антидепрессивный курс был малоэффективен – у нее по-прежнему нестерпимый зуд. Кроме того, девушка живет в постоянном напряжении, ожидая новых, часто непредсказуемых высыпаний. Впрочем, она заметила, что на их появление, как минимум в половине случаев, влияет стресс. Она стала одной из первых пациенток, получивших биотерапию. После этого крапивница больше не проявлялась. Она продолжает курс уже пять лет, и жизнь ее изменилась во всех отношениях.
Цель различных видов биотерапии – точечное исправление последствий слишком сильных ответов иммунной системы. Но бывает, что необходимо повысить иммунный ответ как при онкологических заболеваниях – в нашем случае речь идет о раке кожи, чаще всего о меланоме. В 80 % случаев для решения проблемы достаточно ее удаления, хотя настойчиво рекомендуется пожизненное наблюдение. Ситуация осложняется, когда задеты нервные узлы. До недавнего времени не существовало эффективного лечения при метастазах. Но в последние годы благодаря биотерапии прогноз значительно улучшился. Даже если метастазирующая меланома все еще может приводить к летальному исходу, новые виды лечения позволяют перевести ее в хроническое заболевание и даже полностью вылечить.
Патриция – 48-летняя женщина. Восемь лет назад у нее обнаружили меланому кожи. Опухоль была удалена, но через три года в лимфатических узлах появились новые очаги поражения. Патриции сделали еще одну операцию, а затем назначили курс интерферона. У нее возникла интефероновая депрессия, которая обычно плохо поддается антидепрессивной терапии. Тогда лечение интерфероном было приостановлено, что было нетрудно, поскольку он мало использовался: его применение бессмысленно, если он не продлевает жизнь пациентов. Затем были выявлены метастазы в почках и печени, и Патрицию начали лечить с помощью нового биологического лекарственного препарата. Очаги поражения исчезли, и через полгода лечение было прекращено. С тех пор женщина чувствует себя отлично. Конечно же, она беспокоится, потому что рецидив все еще возможен, но не впадает по этому поводу ни в тревогу, ни тем более в депрессию. Напротив, успех хорошо перенесенного лечения, а также ощущение, что она, по ее словам, получила дополнительный «жизненный бонус», способствовали тому, что Патриция увлеклась многими занятиями, которые раньше не вызывали особого интереса. Она много путешествует и начала кататься на водных лыжах.
Для лечения духа
Психотропные препараты – это лекарственные средства, обычно назначаемые для лечения психиатрических расстройств, но иногда их применяют и по другим причинам, например, при зуде, даже тогда, когда он не имеет психического происхождения. В психодерматологии могут использоваться три основные категории психотропных препаратов: анксиолитики (транквилизаторы), антидепрессанты и антипсихотики (нейролептики). Назначение таких препаратов должно быть основано на точном диагнозе.
• Анксиолитики предназначены для уменьшения беспокойства и тревоги. Гидроксизин, также используемый при лечении аллергии, может назначаться для длительного лечения, поскольку не вызывает зависимости, но противопоказан при глаукоме или проблемах с задержкой мочи. Что касается бензодиазепинов (диазепам, алпразолам, бромазепам и т. д.), их следует принимать с осторожностью, так как они вызывают привыкание. Хотя они могут быть очень полезны и эффективны, нужно ограничивать их применение по времени и постепенно уменьшать дозировку. Анксиолитики иногда вызывают сонливость, но иногда это даже хорошо, если речь идет о пациентах, страдающих бессонницей.
• Антидепрессанты не вызывают привыкания и почти не обладают снотворным действием. Они не только помогают в борьбе с депрессией, но и полезны при беспокойстве, тревоге, социофобии или обсессивно-компульсивных расстройствах и даже при боли или зуде.
• Антипсихотики (нейролептики) назначают при психических заболеваниях с бредом – они редко используются в рамках дерматологии за исключением бредовых идей, связанных с заражением. Самые известные антипсихотики – рисперидон и оланзапин.
Многие больные боятся применять психотропные препараты, опасаясь побочных эффектов или того, что они приведут к расстройству личности или вызовут привыкание. Полагаю, основной страх состоит в том, что они боятся признать свое психическое расстройство. В чем можно быть уверенным, так это в том, что жизнь больных часто меняется в результате использования психотропных препаратов, которые позволяют (иногда существенно) уменьшить психические страдания, и было бы действительно жаль отказаться от их положительного эффекта. Учитывая тесную взаимосвязь соматических заболеваний с психическими, они часто оказывают косвенное положительное влияние и на развитие соматических заболеваний.
АНТИДЕПРЕССАНТЫ
Существует два типа антидепрессантов:
• Трициклические (доксепин, амитриптилин, кломипрамин, имипрамин и т. д.) используют все реже из-за возможных побочных эффектов.
• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), такие как как флуоксетин, сертралин, пароксетин, циталопрам, эсциталопрам, миртазапин и т. д. или более новые ингибиторы обратного захвата и норадреналина (венлафаксин, дулоксетин) широко применяются, потому что, как правило, хорошо переносятся. Эффект наступает только через две-три недели, и их следует назначать на период от 6 до 12 месяцев, чтобы избежать рецидивов.
Офелия с детства страдает атопическим дерматитом. В 24 года она больше не может переносить почти постоянный зуд и видеть, как на коже появляются большие очень сухие и покрасневшие участки, которые она к тому же расчесывает до крови. Вплоть до последнего времени ей удавалось сопротивляться заболеванию, но сейчас силы на исходе, она истощена. Офелия получила блестящее образование и только что защитила диссертацию по истории. Уже четыре года в ее личной жизни тоже все складывается более чем хорошо. Но иногда одной капли воды достаточно, чтобы переполнить сосуд терпения, налитый до краев: у Офелии сдали нервы, когда она узнала, что у недавно родившейся дочки ее сестры тоже обнаружили атопический дерматит. И в жизни Офелии все рушится: резко обостряются атопический дерматит и особенно зуд, ночью она спит два-три часа, пропал аппетит, она больше не встречается со своим молодым человеком, посещают мысли о самоубийстве, и она даже не стала проходить по конкурсу, что позволило бы ей получить престижную работу преподавателя в университете. Ей назначают антидепрессивную терапию. Через месяц к Офелии возвращается интерес к жизни, зуд заметно уменьшается, и теперь она такая же активная, как и раньше.
Жорж – 60-летний мужчина. Он убежден, что у него рак кожи, поэтому обошел восьмерых дерматологов, и все они сказали, что у него нет никаких поражений, имеющих отношение к раку кожи. Нет даже предраковых поражений. У Жоржа три невуса (родинки), что, впрочем, совсем немного. Дерматоскопическое обследование исключает злокачественные новообразования, однако Жорж по-прежнему беспокоится. На самом деле он страдает канцерофобией – это форма ипохондрии, при которой больные убеждены, что у них рак. Ему назначается лечение оланзапином, и канцерофобия проходит.
Мари-Франсуаза – 68-летняя женщина. Вот уже три года как она убеждена в том, что в коже у нее паразиты. Она сама делает соскобы и приносит их различным врачам (всего их у нее 14) – терапевтам, дерматологам или инфекционистам. В ее соскобах – чешуйки кожи или маленькие комочки одежды и даже обычная пыль. На коже Мари-Франсуазы видны только следы расчесов, и то, о чем она рассказывает, не имеет ни малейшего отношения к паразитарному заболеванию. Но она говорит, что видит, как в коже у нее ползают маленькие животные, особенно на лице. Ее квартира выглядит кошмарно: она выкинула почти всю мебель, в помещении стоит резкий запах инсектицидов. Она психически истощена и признается, что не знает, как жить дальше – все принимают ее за сумасшедшую. Никакие аргументы, что у нее нет паразитов, не действуют. Наконец она все же соглашается признать, что страдает заболеванием нервной системы, после чего ей назначают рисперидон. Месяц спустя, хотя Мари-Франсуаза так и не пересмотрела своих убеждений, она больше не вспоминает о паразитах. Дозировка препарата была немного увеличена. В последующие месяцы женщина понемногу вернулась в нормальное психическое состояние.
Арно – 19-летний молодой человек. Он думает, что у него нос ненормальной формы и угревая сыпь, тогда как на самом деле ничего такого нет. Различные «терапии от угревой сыпи», по его словам, совершенно не помогли, но они и не могут помочь, потому что у него ее нет, с чем он не хочет согласиться. Что касается носа, он уже сходил на прием к различным хирургам, которые отказались его оперировать, сказав, что нос у него нормальный, или предложили другие варианты, ни один из которых так и не устроил Арно. Он был и у уролога, потому что теперь считает, что его пенис оброс волосами у основания, и хочет, чтобы его прооперировали. Уролог диагностировал дисморфофобию и сообщил об этом Арно. Тот растерялся, но согласился встретиться с психиатром. Психиатр назначил курс венлафаксина. Уже через несколько месяцев Арно покинули навязчивые мысли, но само лечение продолжалось в течение года и трех месяцев, после чего наступило полное выздоровление без рецидивов.
Мари – 45-летняя женщина, страдающая от сильного зуда, который усиливается в течение дня и становится невыносимым ночью. У нее сильное истощение нервной системы, усугубляющееся тем, что ей приходится одновременно управлять тремя предприятиями. Она встревожена и все время боится, что не справится со всем этим. Зуд неизменно усиливается вместе со стрессом. В результате тщательного обследования были исключены все заболевания, которые могли бы вызвать зуд, а изучение кожи не выявило никаких аномалий, кроме повреждений от расчесов. У Мари психогенный зуд. Лечение гидроксизином позволило добиться существенного улучшения, что было заметно уже через два дня после начала приема препарата. С течением времени Мари стала чувствовать себя все более расслабленной, в то время как нагрузка на работе не уменьшается, а зуд в конечном счете окончательно исчез. В связи с отпуском она прекратила лечение, а зуд так и не вернулся.
Брижитт – 63-летняя женщина, жалующаяся на неприятные ощущения сильного жжения на языке. Исследование ротовой полости не выявило никакой патологии. Жжение не прекращается, усиливаясь вечером и ослабевая во время еды. По-видимому, речь идет о глоссодинии. Лечение пароксетином уже с первого месяца применения привело к улучшению, и симптомы постепенно исчезли. Через полгода Брижитт перестала жаловаться на жжение, но решила продолжать лечение еще полгода. Необходимость в дальнейшем лечении отпала сама по себе, и рецидивов никогда не было.
Когда пациенты – дети
Детская психика отличается от психики взрослого человека, развиваясь по мере взросления. Психические расстройства у детей имеют свои особенности по сравнению с таковыми у взрослых или другую форму проявления. Именно поэтому необходимо обращаться к детским психиатрам, специализация которых состоит в оказании помощи при психических расстройствах у детей и подростков младше 15 лет. Будет отличаться и подход к лечению, например, редко используются лекарственные препараты, хотя иногда могут быть очень полезными – при депрессии или гиперактивности.
В плане взаимодействия между кожей и психикой вмешательство детских психиатров может занять очень много времени, как и оказание помощи детям-аутистам (аутизм может спровоцировать проблемы с кожей). То же самое можно сказать и про больных патомимией. Но вмешательство может быть очень непродолжительным, поскольку психика у детей гораздо более гибкая, чем у взрослых, с высокой нейронной пластичностью и удивительной нейрофизиологией.
Шарлотте 10 лет. У нее нарывы в самых неожиданных местах (на локтях и коленях) и язвочки правильной формы почти по всему телу. При каких обстоятельствах появились эти повреждения на коже, неясно. Мне показалось, что Шарлотта очень близка с родителями или, скорее, зависима от них. Практически нет сомнений в том, что она страдает патомимией, крайне плохо поддающейся лечению. Ее регулярно водят к дерматологу, тот выписывает многочисленные препараты, стараясь не показывать недоверие по отношению к девочке, которая приходит на прием из-за родителей, и сама наносит себе повреждения. Очень быстро, на первой же консультации с детским психиатром, становится известно, что, как правило, повреждения появляются, когда кто-то из родителей уезжает в командировку. Проводится комплексная и регулярная работа по проблемам одиночества и привязанности Шарлотты к родителям. Терапия продолжалась долго (полтора года) и завершилась тем, что старые повреждения исчезли, новые стали появляться гораздо реже, а потом наступило полное выздоровление. Следует отдать родителям должное: они хорошо поняли, что ситуация была серьезной, и активно участвовали в общей психотерапевтической работе, хотя иногда для этого приходилось менять представления о себе.
Максиму четыре года, у него атопический дерматит. С самого рождения его мать только и делает, что восхищается своим ребенком, которого считает самым красивым и умным среди всех детей. Она позволяет ему делать все что захочется и сердится, если кто-то, как ей кажется, не одобряет ее поведение с малышом. Что касается отца, он остается на вторых ролях в этих отношениях матери с ребенком, но полностью их поддерживает. У него достаточно консервативные взгляды на воспитание, и он считает, что нужно делать все для развития ребенка, чтобы он ни в чем не знал отказа. Если у Максима обостряется атопический дерматит, один из родителей сразу же бросает работу, чтобы ухаживать за ним. При поступлении в детский сад воспитатель сразу же замечает, что Максим плохо реагирует на других детей, начинает грустить, когда не находится в центре внимания и никак не реагирует на слова педагога. Тогда воспитатель советует родителям поговорить с детским психиатром, но они с негодованием отказываются и заявляют, что она ничего не знает о детях!
На приеме у дерматолога родители Максима спрашивают, какие новые терапевтические методы можно было бы предложить для лечения экземы, поскольку им становится все сложнее отпрашиваться с работы. Тогда дерматолог объясняет, что Максим может пользоваться болезнью, чтобы родители чаще оставались с ним дома. После очередной довольно бурной реакции родители признаются, что друзья и родственники (впрочем, в последнее время они стали избегать общения с ними) часто говорят, что их ребенок – тиран и им необходимо посоветоваться со специалистами. Они все же соглашаются встретиться с детским психологом. Трех консультаций было достаточно, чтобы осознать все воспитательные ошибки и изменить свое поведение по отношению к ребенку. К их большому удивлению, он тоже становится гораздо спокойнее и ласковее к ним. Обострения атопического дерматита происходят все реже и слабее, как и капризы, в то время как в детском саду Максим начинает нравиться другим детям и воспитательнице.
Несколько десятилетий назад детские психиатры вмешивались в детские или подростковые неврозы (истерия или конверсионное расстройство, навязчивый синдром или обсессивно-компульсивные расстройства, синдром тревоги, фобии), связанные со слишком строгим воспитанием. Сейчас вмешательство детских психиатров больше направлено на расстройства поведения, доходящие до пограничных состояний, или на депрессии, связанные с поиском границ. И здесь мы возвращаемся к вопросам, имеющим отношение к концепту «Я-кожа», в рамках которой кожа считается телесной оболочкой, устанавливающей границы между внешним и внутренним миром.