В ходе дерматологической (или совместной) консультации часто рекомендуется посещение психотерапевта. Разумеется, обращение к нему не может быть обязанностью: больной должен прийти по собственной воле – это непременное условие ее эффективности. К счастью, существует множество форм психотерапии. Поэтому нужно изучить все варианты, сделав методом проб и ошибок правильный выбор, даже если придется приложить немало усилий.
Вот несколько форм психотерапии, доказавших эффективность в лечении заболеваний кожи.
Когнитивно-поведенческая психотерапия (КПТ)
Когнитивно-поведенческая психотерапия (КПТ) представляет собой немедикаментозное лечение психических расстройств (особенно фобий, обсессивно-компульсивных расстройств, тревоги, аддикций, депрессии). Как следует из самого названия, эта форма терапии основана на знаниях (научных и знаниях больного о своем заболевании), используемых для лечения неадаптивного поведения. Хотя когнитивно-поведенческая психотерапия довольно стандартизирована, она адаптируется для каждого человека.
Существует несколько возможных техник: экспозиция, релаксация, флудинг, моделирование, когнитивное реструктурирование. Эти техники реализуются с помощью практических упражнений, направленных на поведение, которое необходимо исправить. Терапевт сопровождает пациента для вмешательства в ментальные процессы, именумые когнитивными (то есть в способ, с помощью которого пациент приобретает знания об окружающем мире), рассматриваемые в качестве источника эмоций и их расстройств.
Что касается тревожных расстройств, то когнитивно-поведенческая психотерапия старается постепенно погрузить пациента в тревожащую ситуацию, подобно тому, как аллергологи делают это в ходе десенсибилизаций. Такое погружение может осуществляться в воображении, в реальной ситуации или виртуальной реальности. Когнитивно-поведенческой психотерапии присуща интерактивность: психотерапевт взаимодействует с пациентом, объясняет, предлагает техники или приемы, чтобы помочь ему справиться с расстройствами.
ДОКАЗАННАЯ ПОЛЬЗА
В одном исследовании сравнивались пять групп больных атопическим дерматитом, которых лечили классическими медицинскими средствами (применялась местная кортикотерапия), и проводился эксперимент с различными способами терапии:
• в первой группе применялась программа терапевтического обучения;
• во второй группе – релаксация типа аутогенного тренинга;
• в третьей – когнитивно-поведенческая психотерапия;
• в четвертой группе использовали как программу терапевтического обучения, так и когнитивно-поведенческую психотерапию;
• в пятой лечили только классическими медицинскими средствами.
Терапевтической целью релаксации и когнитивно-поведенческой психотерапии были ощущения зуда и расчесывание.
После года у участников исследования наблюдалось улучшение симптомов, значительно более существенное у больных второй, третьей и четвертой групп, что сопровождалось заметным уменьшением количества применяемых наружно кортикостероидных препаратов. В первой и четвертой группах отмечалось существенное снижение тревожности.
В другом исследовании было доказано, что у больных псориазом, которых лечили не только обычным способом, но и методами когнитивно-поведенческой психотерапии, заметно снижалась тревожность, уменьшалась депрессия и наступало общее улучшение.
Предварительно нужно получить представление об обстоятельствах, в ходе которых впервые, а потом и повторно, появилась проблема, и оценить степень выраженности нарушений. Затем заключается терапевтический договор, уточняющий и определяющий способ, который будет последовательно и гибко использоваться пациентом и терапевтом для терапевтических изменений. После этого начинается терапия, меняющаяся в зависимости от результатов.
Цель когнитивно-поведенческой психотерапии в обнаружении и осознании пациентом своих представлений (когниций) и поведения в условиях точной ситуации, создающей проблему (тревога, фобия), когда он должен действовать и реагировать сообразно обстоятельствам. В этом отличие когнитивно-поведенческой психотерапии от психоанализа.
Эта форма терапии особенно эффективна в борьбе с эритрофобией, нарушениями, связанными с пограничными состояниями (психогенные экскориации, трихотилломания, онихотиллофагия, навязчивое выдавливание угрей и т. д.), и даже некоторыми более специфическими нарушениями соматического характера (гипергидроз, зуд, крапивница, атопический дерматит, псориаз и пр.).
Алане не удается избавиться от страха покраснеть в присутствии других людей, преследующего ее с подросткового возраста. А ведь ей уже 45 лет.
Она пробовала использовать различные медикаментозные средства, но они приносили лишь временное облегчение. Эта проблема серьезно мешает жить Алане: женщина избегает собраний на работе и не хочет лишний раз выходить из дома за покупками или встречаться с друзьями. Когнитивно-поведенческая психотерапия для нее – настоящее открытие. Во-первых, Алана в восторге от того, что все-таки нашлись люди, заинтересовавшиеся ее фобией, – она может наконец поделиться своими страданиями. Во-вторых, она считает, что сеансы когнитивно-поведенческой психотерапии раз за разом приносят все большую пользу. Сначала они давались довольно болезненно, но потом пациентка научилась преодолевать свои страхи, постепенно перестала бояться краснеть и теперь смело появляется на публике.
Гвенаэль – 24-летний мужчина. С детства при малейшем стрессе он начинает грызть ногти и настолько привык это делать, что теперь считает, будто не может без этого обходиться. Впрочем, он знает многих других людей с такой же привычкой. С успехом окончив Высшую школу коммерции, он начинает работать в фармацевтической сфере, где занимается препаратами для лечения кожных заболеваний. И тогда он замечает не только изучающий взгляд дерматологов, когда они видят состояние его ногтей, у него создается впечатление, что коллеги подшучивают над ним по этому поводу за его спиной. К тому же Гвенаэлю кажется, что даже его руководитель с садистскими замашками развлекается, специально вгоняя его в стресс, чтобы добиться предсказуемой реакции, что, разумеется, сразу же и происходит. Поэтому он попытался справиться с онихофагией самостоятельно, но быстро понял, что ему это не по силам. Он пришел ко мне на консультацию за советом, и я направил его к психиатру, хорошо знакомому с методами когнитивно-поведенческой психотерапии. Понадобилось больше года, чтобы расстаться с вредной привычкой. Гвенаэль больше не грызет свои ногти.
Психоанализ
Психоанализ и виды психотерапии аналитического направления (в том числе групповой) широко применяются в дерматологии, когда больные хотят существенно изменить некоторые черты своей личности. Но это не исключает применения других терапевтических подходов, особенно медикаментозных. Нет никаких сомнений в положительном влиянии психоанализа на лечение заболеваний кожи.
На практике психоанализ занимается в первую очередь поступками, которые человек совершает в повседневной жизни (особенно неудавшимися), снами и детскими воспоминаниями. Классическая психоаналитическая терапия предполагает следующую обстановку: кушетка, аналитик (тоже подвергавшийся психоанализу, пациент его не видит) и такие фундаментальные правила, как свободная ассоциация (пациенту предлагают свободно говорить обо всем, что приходит в голову), доброжелательный нейтралитет (психоаналитик не осуждает ни пациента, ни его поступки, а относится к ним доброжелательно), регулярность и оплата за каждую консультацию и т. д. Аналитик слушает пациента и интерпретирует латентное содержание (бессознательный смысл) на основании манифестного (явного, того, что говорит пациент), чтобы направить его к пересмотру интимных переживаний.
КРАТКО О ПСИХОАНАЛИЗЕ
Психоанализ был изобретен Зигмундом Фрейдом. Это метод исследований психических процессов, почти недоступных для изучения другими способами, и метод лечения невротических и психотических расстройств, основанный на полученных таким образом данных. Психоанализ имеет и другое название – «психоаналитическая терапия».
В 1895 году Зигмунд Фрейд разработал первое топическое рассмотрение, различающее в психике человека сознательное, предсознательное (так называемая доступная память) и бессознательное, которая включает подавленные, недоступные воспоминания. Так, например, неврозы объяснялись подавлением инстинктов и вытеснением их в бессознательное.
В 1920 году Фрейд установил второе топическое рассмотрение: на этот раз речь шла о различии структур «оно» (бессознательная часть психики человека, совокупность его инстинктивных влечений), «я» и «сверх-я». «Я» обеспечивает адаптацию к реальности, в то время как «оно» не принимает в расчет внешние принуждения. Но «я» отвечает также за многочисленные патологические механизмы защиты. «Сверх-я», помимо прочего, служит интериоризацией[18] родительского запрета. Так, инстинкты рождаются в структуре «оно», затем интегрируются или обрабатываются за счет «я» (чтобы стать приемлемыми), и, наконец, под давлением «сверх-я» «я» может подавлять эти инстинкты, что и приводит к неврозу.
При жизни Фрейда некоторые из его учеников разработали собственные теории, но неизменно под влиянием учителя: Карл Густав Юнг, Шандор Ференци, Мелани Кляйн и позднее Жак Лакан.
Психотерапия аналитического направления своими корнями уходит в аналитическую терапию и адаптируется в зависимости от обстоятельств. Так, этнопсихоанализ учитывает культурные различия. В наши дни классическая обстановка психоанализа все меньше подходит для современного общества коммуникации, и кушетку заменил разговор лицом к лицу, а пациенты, приходящие на консультацию, гораздо больше, чем раньше нуждаются в диалоге и взаимодействии. Анна Фрейд, Мелани Кляйн, Дональд Вудс Винникотт и Франсуаза Дольто разработали детский психоанализ. Пьер Марти и Парижская психосоматическая школа, а также Махмуд Сами-Али и Международный центр психосоматики захотели применять психоанализ к психосоматике. Что касается Дидье Анзье, он применил психоанализ к коже и разработал концепт «Я-кожа».
Сюзанне было 12 лет, когда у нее на коже стали появляться маленькие язвочки. С течением времени их становилось все больше, и особенно на лице. В 15 лет ситуация усугубилась из-за появления гнойничков и линейных повреждений кожи, напоминавших ожоги.
Несмотря на многочисленные обращения к специалистам, никакого улучшения так и не произошло.
Отношения с врачами часто принимали конфликтный характер, поскольку Сюзанне несколько раз говорили, что это самоповреждения. Она регулярно приходила на прием и лечилась, но создавалось впечатление, что проблемы с кожей ее не волнуют, в то время как внешний вид кожи становился все более отталкивающим.
Столкнувшись с этими психогенными экскориациями и патомимией, мы направили Сюзанну к психотерапевту, и она согласилась. Ей тогда было 17 лет. Вначале мы констатировали ухудшение состояния кожи, но на протяжении последующих трех лет повреждений становилось все меньше. То, что говорится во время психоаналитической терапии, остается врачебной тайной. Тем не менее стало понятно, что Сюзанна очень тяжело переживала переход из детства во взрослую жизнь, ставший для нее настоящей драмой. Другая проблема заключалась в том, что она воспринимала предоставляемую родителями все большую самостоятельность как ненужность для них.
Было похоже, что первоначальное ухудшение состояния ее кожи связано с болезненным осознанием, а последовавшее затем улучшение сопровождалось видимым изменением в поведении. Сюзанна становилась менее пассивной и зависимой от врачей и родителей. У нее даже изменился голос, который прежде был очень тонким…
Другие формы психотерапии
Существует много форм психотерапии, значительно отличающихся друг от друга, но, так или иначе, все они связаны с психоанализом. Некоторые гораздо лучше подойдут одним больным в отличие от других. Приведем примеры.
• Системная семейная психотерапия основана на общей теории систем. Для системного семейного психотерапевта кожный симптом у человека передает не только личное, но и семейное страдание, которые могут сообщаться друг с другом только через кожу больного человека. Поэтому работа психотерапевта охватывает всю семейную систему.
• Психотерапия принятия и ответственности была разработана Стивеном Хайесом и развивалась в конце 1980-х годов. Ее цель не в подавлении связанных с трудностями негативных ощущений, а, скорее, в способности научиться противостоять тому, что приносит жизнь и развивать в себе желательное поведение. Эта форма психотерапии требует от пациентов, чтобы они открылись неприятным эмоциям и научились не реагировать на них избыточно, не стремиться избегать ситуации, которые их вызывают.
• Позитивная психология представляет собой еще более современное направление в психологической науке. Была основана Мартином Селигманом и популяризирована во Франции Кристофом Андре. Она, скорее, интересуется тем, что делает людей счастливыми (а потому и несчастными), а не причинами психопатологий. В позитивной психологии предлагаются многочисленные способы саморазвития на основе универсальных тем (радость жизни, успех и т. д.). Позитивная психология интересуется не только удовольствием, стремлением избежать боли или преобладанием приятных эмоций, но и самосовершенствованием и самопожертвованием ради общественного блага, даже если это предполагает неприятные моменты и отказ от сиюминутного счастья. Многие думают, что позитивное поведение помогает восстановить физическое здоровье, но отношения между хорошим физическим и хорошим психическим здоровьем сложные. Статистика говорит, что люди, обладающие хорошим физическим здоровьем, счастливее и оптимистичнее по сравнению с другими. Тем не менее обратное утверждение не доказано ни крупномасштабными эпидемиологическими исследованиями, ни врачебной практикой (например, проводилось множество исследований, посвященных зависимости шансов на выздоровление при раке от психологического комфорта, но они не привели к окончательным результатам). Хотя позитивная психология сразу же стала пользоваться успехом у широкой публики и в средствах массовой информации, ее терапевтическая эфффективность все еще не доказана.