Термины «чувствительная кожа», «реактивная кожа», «гиперактивная кожа», «легкораздражимая кожа» или «восприимчивая кожа» синонимичны. Термин «реактивная кожа» самый лучший, потому что использование термина «чувствительная кожа» может привести к смешению с понятием «сенсибилизированная кожа»[7], то есть склонная к аллергии. Можно было бы прийти к выводу, что люди с чувствительной кожей сами гиперчувствительны, но так бывает не всегда. Тем не менее термин «чувствительная кожа» далеко не самый употребительный.
Что такое чувствительная кожа?
Сейчас у чувствительной кожи есть согласованное на международном уровне определение, предложенное группой экспертов, собиравшихся по инициативе Международного общества по изучению зуда (IFSI–International Forum for the Study of Itch). Так, под термином «чувствительная кожа» понимается синдром, выражающийся в появлении неприятных ощущений (покалывания, жжения, боли, зуда, мурашек) при реагировании на стимулы, которые обычно не должны вызывать таких ощущений. Их невозможно объяснить повреждениями кожи, характерными для специфических дерматологических заболеваний. Кожа может иметь обычный вид или на ней есть эритемы (покраснение). Чувствительная кожа может быть на любом участке тела, но чаще на лице.
Как правило, на появление этих неприятных ощущений влияют такие факторы, как использование косметических и гигиенических средств, качество воды, холод или тепло, перепады температуры, экологическая обстановка, ветер, создание искусственного климата или сухой воздух, а также ультрафиолетовое излучение и даже стресс или менструации.
У раздраженной кожи те же симптомы, что и у чувствительной, но проявляются они реакцией на факторы, приводящие к раздражению у всех (например, бритье, лазер или моющие вещества). Что касается сенсибилизированной кожи, она не имеет ничего общего ни с чувствительной, ни с раздраженной – речь идет о коже, реагирующей на определенный аллерген (а иногда и на несколько) и поэтому служащей очагом экземы (реже – контактной крапивницы или дерматита как реакции на белки) при контакте с ним.
Поскольку чувствительная кожа отличается появлением ощущений, диагноз устанавливается на основании опроса пациентов (возможно наличие эритемы) о том, как начиналась болезнь. Люди редко приходят на прием к специалистам по этому поводу, вероятно, считая такие ощущения нормальными.
Установить диагноз могут помочь оценочные шкалы, но они, скорее, полезны для определения степени интенсивности и развития заболевания. Шкала чувствительности Sensitive scale включает десять вопросов об ощущениях человека и симптомах его заболевания. Максимально возможный результат составляет 100 баллов (средний показатель – 44 балла; это говорит о том, что у всех людей более или менее чувствительная кожа). Тем не менее принято считать, что для действительно чувствительной кожи результат должен быть выше 35 баллов.
Специально разработанная на основании списка вопросов 3S о симптоматологии, характерной для волосяного покрова, шкала для определения уровня чувствительности кожи на голове предполагает максимальные 20 баллов.
ШКАЛА ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ
Степень общей раздражительности кожи в течение последних трех дней
Укажите интенсивность симптомов, ощущаемых в течение последних трех дней, вертикальной черточкой на горизонтальном отрезке (0 – отстутствие раздражительности, 10 – нестерпимая раздражительность).
Тяжесть состояния кожи в течение последних трех дней
Для каждого из следующих симптомов укажите интенсивность, ощущаемую в течение трех последних дней.
(0 – нулевая интенсивность, 10 – нестерпимая интенсивность) – нужно закрасить соответствующую цифру от 0 до 10.
СПИСОК ВОПРОСОВ 3S О ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ВОЛОСЯНОГО ПОКРОВА
Для каждого из пяти симптомов определите предложение, наиболее соответствующее тому, что чувствуете:
• у меня нет такого ощущения;
• да, есть такое ощущение, но оно почти не мешает мне;
• да, у меня есть такое ощущение, и оно мешает;
• да, есть такое ощущение, оно довольно сильно мешает мне в течение дня;
• да, это ощущение нестерпимо.
Некоторые физиологические тесты представляют интерес для наблюдения за развитием заболевания, например stinging test (компресс из 10 %-ного раствора молочной кислоты на одну носогубную складку в сравнении с компрессом из физиологического раствора на другую), тест на термочувствительность или капсаициновый тест (на основе экстракта из стручкового перца), но для постановки диагноза этого недостаточно, поскольку они дают весьма поверхностное представление о кожной реактивности; при этом безболезненны и малоспецифичны.
Чувствительная кожа – очень распространенное явление: около половины французов обладают ею. У жещин чувствительная кожа встречается чаще, чем у мужчин – 60 % и 40 % соответственно. Особенно чувствительна кожа на лице, но может быть такой на другом участке тела, а именно на руках, голове и шее. Что касается области волос на голове, то симптоматология немного отличается, потому что покраснения бывают редко, и вместо ощущений жжения и мурашек на лице чаще приходится сталкиваться с зудом и покалываниями. Отличаются и причины, вызывающие обострения, – особую роль играют шампуни, краски, осветлители и другие косметические продукты по уходу за волосами.
Почему кожа бывает чувствительной?
О механизмах, которые могли бы объяснить феномен чувствительной кожи, все еще ведутся споры, но недавние научные исследования позволяют лучше его понимать. Согласно одной из первых гипотез, феномен чувствительной кожи объясняется нарушениями кожного барьера, которые, в свою очередь, приводят к сухости. На самом деле в том, что касается сальности, чувствительная кожа может быть сухой, жирной, смешанного типа или нормальной.
Также проблема чувствительной кожи напрямую не связана ни с аллергией, ни с атопией.
На появление чувствительной кожи влияют столь различные факторы – физические (холод, тепло и т. д.), химические (некоторые продукты и т. д.) или психохимические, – что это не может не удивлять. Но чувствительной кожа может быть и в результате активации (или, скорее, гиперактивации) белков, улавливающих ощущения на поверхности кератиноцитов и внутриэпидермальных нервных окончаний, функция которых – позволять нам воспринимать разнообразные факторы окружающей среды (например, TRP – transient receptor proteins = транзиторные рецепторные белки и некоторые другие). Затем активируются нервные окончания, что обусловливает возникновение анормальных ощущений и вероятных покраснений. Только два исследования, которые, впрочем, показывают различие между чувствительной и нормальной кожей, обнаруживают повреждения эпидермальных нервных окончаний.
Похоже, чаще всего чувствительность кожи объясняется использованием косметических и гигиенических средств. Поэтому следует ограничить их применение или заменить более щадящими кожу – такими, которые содержат консерванты, поверхностно-активные вещества или раздражители в незначительном количестве или не содержат вообще. С одной стороны, в состав некоторых косметических продуктов также входят успокаивающие компоненты, обладающие противовоспалительным действием, представляя терапевтический интерес. С другой стороны, очень многие средства продаются как предназначенные для чувствительной кожи, в связи с чем нужно уметь не верить рекламным утверждениям, зачастую имеющим мало общего (или вообще ничего) с действительностью. Например, стоит уточнить, что использование так называемых натуральных, или биопродуктов с этой целью почти бесполезно. Честно признаюсь, что разбираться в качестве и эффективности косметической и гигиенической продукции становится все сложнее…
Глава 3Стресс и заболевания кожи
Как показало проведенное в 2016 году исследование, сталкиваться с заболеваниями кожи приходится очень часто (см. вставку). Необходимо отметить, что то же самое исследование обнаружило потенциально важный фактор, касающийся качества жизни у более половины опрошенных. Так, 54 % людей с заболеваниями кожи страдают от беспокойства или стресса, наличие дерматоза мешает в личной жизни 45,2 %, а 39,2 % – в профессиональной жизни. Эти данные представляют большую ценность, поскольку убедительно отражают тесную взаимосвязь кожи и стресса. Вызван ли стресс психологическим дискомфортом, усугубляет ли или вызывает его сам – они неотделимы друг от друга, когда есть необходимость понять механизмы возникновения и развития заболевания и вылечиться от него. Приведем два примера такой тесной взаимосвязи.
Атопический дерматит как основная причина стресса
Атопический дерматит (или атопическая экзема) – очень распространенное заболевание у детей (болеют 20 % младенцев), довольно часто встречающееся и у взрослых.
ИССЛЕДОВАНИЕ ЧАСТОТЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ КОЖИ
Проведенное в 2016 году исследование, посвященное проблемам кожи, выявило, что 16 миллионов французов страдают теми или иными кожными заболеваниями, 80% из них говорят о том, что у них два таких. Самыми распространенными кожными заболеваниями в возрасте от 15 лет считаются акне (3,3 млн человек), атопический дерматит (2,5 млн), псориаз (2,4 млн), заболевания волосяного покрова (2,3 млн), микозы (2,2 млн), заболевания ногтей (2,1 млн), бородавки (1,7 млн), контактная экзема (1,3 млн) и герпес (1,2 млн). Хотя к этим цифрам и следует относиться с осторожностью, поскольку это всего лишь опрос, а не диагноз, подтвержденный врачом, тем не менее они ярко демонстрируют распространенность кожных заболеваний. К этому нужно добавить опухолевые патологии и предраковые состояния, которые не учитывались в рамках исследования, в то время как их число постоянно растет. Впрочем, 84% французов уже обращались за помощью к дерматологу в течение жизни[8].
Как и все хронические воспалительные дерматозы, атопический дерматит может иметь очень тяжелые последствия, отражающиеся не только на повседневной и личной жизни, но и на работе, охватывая социально-экономическую сферу и крайне отрицательно влияя на психику больных. К счастью, чаще всего заболевание протекает в легких формах с незначительным воспалением и проявляется главным образом сухостью кожи. В этом случае негативные последствия болезни почти не сказываются на качестве жизни, хотя имеют сугубо индивидуальный характер. При более серьезных формах атопического дерматита осложнения могут быть крайне тяжелыми. Многое зависит и от локализации очагов поражения: высыпания на лице, на руках или в области половых органов (и на груди у женщин) очень часто воспринимаются крайне болезненно. Наконец, к этому добавляется прурит, всегда сопровождающий атопический дерматит, еще больше усугубляя психологический дискомфорт больных.
Клер 19 лет. Атопическим дерматитом она болеет с детства. У нее очень сухая кожа и некоторые части тела поражаются экземой чаще: локтевые и коленные сгибы, область груди. Зуд беспокоит ее постоянно, усиливаясь ночью, поэтому девушка плохо спит. К счастью, от сухости кожи хорошо помогают масло для душа и кремы… Но каждый день на это уходит много времени – нужно дожидаться, чтобы они впитались, прежде чем одеваться. На очаги экземы нужно регулярно наносить мазь такролимус. Она эффективная, но жирная, а сыпь рано или поздно появляется снова. Клер не жалуется, потому что понимает бессмысленность этого, но очень тяжело переносит болезнь.
Симптомы
Врачи (включая тех, кто интересуется психологическими страданиями больных) часто придают большее значение видимому характеру повреждений кожи, в то время как больным сложнее всего переносить невидимые зуд и боль. Нужно обладать незаурядным терпением, чтобы справляться с такими неприятными ощущениями на протяжении всей жизни! Меня всегда восхищает мужество больных, с которым они относятся к этому недугу!
Люди, болеющие атопическим дерматитом, могут часто испытывать кожные боли, в основном жжение, что отражается на повседневной активности, сне, восприятии жизни и отношениях с другими. По сравнению с зудом боль уходит на второй план, но дает о себе знать, и это необходимо принимать во внимание при оценке тяжести дерматита и эффективности лечения. Разумеется, боль может быть следствием как расчесывания, так и неврологического нарушения.
ЧТО ТАКОЕ АТОПИЧЕСКОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ?
Это заболевание, наступающее в результате предрасположенности к малоспецифическим (то есть атопическим) проявлениям: например, сенная лихорадка, аллергическая астма или экзема, которую мы будем называть «атопический дерматит».
Обычно лечатся лекарственными препаратами местного применения (кремы, спреи и прочие).
Тем не менее основным симптомом атопического дерматита считается зуд. Часто он бывает очень сильным (в среднем 7 баллов по 10-балльной шкале интенсивности), и антигистаминные препараты не помогают – во всяком случае, если не считать эффект плацебо. Зуд часто сопровождается другими неприятными ощущениями: покалываниями, жжением, ощущением тепла и др. Имея хронический характер, обусловливает центральное и периферическое возбуждение, что приводит к снижению порога восприятия зуда в частности и к нарушению восприятия ощущений вообще: такие обычные ощущения, как прикосновение или трение, воспринимаются как зуд. Он влияет не только на сон, но и на социальные и сексуальные отношения, существенно ухудшая качество жизни.
Больным стоит больших усилий одержать победу над расчесыванием, что не всегда легко. Считается, что больной, страдающий атопическим дерматитом, в среднем чешется два часа в сутки! Расчесывание часто приводит к изъязвлениям – на теле появляются маленькие язвочки, что вредит социальным отношениям, создавая барьер при общении с другими людьми и даже вызывая общественное осуждение.
Сухость кожи (ксероз) – почти постоянный симптом, поскольку присутствует даже тогда, когда воспаление не усиливается (нет обострения заболевания). Иногда она вызывает незначительный, но устойчивый дискомфорт. Имея выраженный характер, сухость может приводить к серьезным проблемам в общении. Жизнь осложняет необходимость регулярного применения увлажняющих компрессов.
Вызываемые атопическим дерматитом повреждения кожи заметны визуально, локализуясь на кистях рук, сгибах конечностей и лице (скрыть эти участки не всегда возможно) или эрогенных зонах (область половых органов, соски). Последствия дерматоза не прямо пропорциональны его выраженности на поверхности тела или тяжести заболевания, определяемой врачами. Эти факторы, хоть и принимаются во внимание, не единственные: свою роль играют образ жизни, окружение, восприятие заболевания, возраст больного или психологический фон, а также места очагов поражения.
Поэтому оценка врачом степени тяжести дерматоза не может ограничиваться только определением площади пораженных участков, интенсивностью зуда или даже более общими показателями, учитывающими видимые повреждения кожи и нарушения сна. Необходимо следить за ухудшением качества жизни или, что еще эффективнее, регулярно общаться с больным.
Исследований о качестве жизни при атопическом дерматите очень много. Не будем погружаться в подробности, но все они утверждают, что качество жизни ухудшается независимо от используемых методов измерения. Так какие же практические аспекты его обусловливают?
Влияние на повседневную и профессиональную жизнь
Заметно ухудшаются качество и продолжительность сна. Эти нарушения зависят от степени тяжести атопического дерматита, интенсивности зуда и расчесывания. Они также связаны с атопическими заболеваниями (астма, вазомоторный ринит, аллергический конъюнктивит) и психиатрическими расстройствами (тревога, депрессия). Кроме того, из-за биологических механизмов, нарушающих циркадные ритмы, они представляют собой отдельное заболевание.
Венсану 17 лет. У него атопический дерматит с трехмесячного возраста, как обычно бывает при этом заболевании. По сравнению с ранним детством поражения кожи имеют менее выраженный характер, однако заболевание существенно осложняет ему жизнь: сыпь преимущественно локализуется на лице, шее и кистях рук, а зуд почти никогда не проходит. Он не может вспомнить, когда спал всю ночь подряд, ни разу не просыпаясь. Иногда ему становится очень грустно, иногда он очень нервничает. В школе он сторонился одноклассников, и у него всегда было мало друзей. Ему хотелось бы встречаться с кем-нибудь для романтических отношений, но кажется, что никто не захочет быть с ним вместе, и от этого он очень страдает.
Приведенный выше пример показывает, что влияние атопического дерматита на сексуальность и личную жизнь может быть крайне разрушительным, хотя объективно оценить такое негативное влияние довольно сложно.
В одном крупномасштабном европейском исследовании была предпринята попытка оценить воздействие многочисленных кожных заболеваний на сексуальную жизнь. В случае атопического дерматита оно особенно заметно из-за зуда, депрессии, тревоги и суицидальных мыслей. Недавнее исследование показало, что сексуальное желание у пациентов зависело от тяжести заболевания и было тем слабее, чем тяжелее протекало заболевание при очагах поражения на видимых участках тела, или эрогенных зонах, или при необходимости применять мази и другие местные средства.
Качественное исследование выявило негативное влияние экземы на веру в себя, оценку своей сексуальной привлекательности и способность к интимной жизни, даже когда речь шла о долгосрочных отношениях. Эти проблемы в большей степени обусловлены внешним видом и состоянием кожи не в области половых органов, а на других участках тела.
Что касается партнеров, некоторые участники исследования признают отрицательное влияние атопического дерматита на их сексуальную жизнь, хотя и в два раза реже, чем сами больные. Заметим между делом, что часто партнеры людей, страдающих заболеваниями кожи, придают этому гораздо меньше значения, чем кажется самим больным.
Одна из основных проблем, от которой страдают люди с видимыми следами кожных заболеваний, – это социальная стигматизация (навешивание социальных ярлыков). Ей подвергаются мужчины и женщины, нарушившие закон или общественные нормы. Они чем-то отличаются от остальных людей: это может быть внешний вид (заболевание или цвет кожи, полнота, врожденный физический недостаток, манера одеваться, рост), поведение (психические расстройства, нетрадиционные сексуальность или религия) или происхождение (смена пола, социальная категория, страна, культурная среда). Люди с кожными заболеваниями, в том числе и с атопическим дерматитом, часто становятся жертвами социальной стигматизации (но при этом часто ошибочно считают себя жертвами, на самом деле ими не являясь). Враждебные взгляды, уклонение от общения, даже проявления отвращения, маргинализация, так называемый стеклянный потолок (невидимый барьер, препятствующий продвижению по служебной лестнице) или язвительные замечания, к сожалению, удел многих больных. А дети и подростки, увы, не отличаются особой тактичностью…
Я еще долго буду вспоминать, как мне пришлось выступать по просьбе ассоциации пациентов, которая называется сегодня «Франция-Псориаз», в связи с тем, что мэр одного небольшого городка на юге французского департамента Финистер при въезде на пляж поместил табличку с надписью: «Посещение пляжа запрещено всем лицам с шелушащимися пятнами красного цвета на коже». То есть всем людям, страдающим псориазом! Это не только глупо и аморально, но еще и незаконно. Тем не менее такая «инициатива» хорошо показывает, до чего может доходить социальная стигматизация, часто принимающая куда более завуалированные формы.
Ограничение нормального функционирования при дерматологических заболеваниях, в отличие от ревматологических, почти не изучено. Исследование, проведенное с участием ассоциации датских больных, выявило, что атопический дерматит был причиной выхода на больничный, и больные часто избегали заниматься той или иной профессиональной деятельностью, часто после получения диплома, чтобы избежать появления экземы на руках и вторичного инфицирования. При псориазе проблема носит еще более выраженный характер, особенно если поражены кисти рук и ногти или наблюдается псориатический артрит (ревматизм, сопровождающий псориаз).
Недавний системный анализ позволил сделать кое-какие выводы на основании двадцати трех исследований, темой которых было влияние атопического дерматита на профессиональную жизнь. Это заболевание увеличивает число не только выданных больничных листов, но и страховых выплат, и обусловливает или изменяет выбор места учебы, а затем и карьеры. Больше всего избегают профессий, связанных со здравоохранением, пищевой промышленностью, парикмахерскими, автомобильной сферой, хозяйственными работами и уборкой.
Начиная со студенческих лет влияние заболеваний кожи на социальную жизнь проявляется у трети участников опроса, а затем продолжается по практическим соображениям (другие жизненные планы, склонность к уединенному образу жизни и т. д.), в том числе из-за социального отчуждения в результате снижения самооценки.
В семейной сфере атопический дерматит у детей вносит изменения в повседневную профессиональную жизнь и организацию свободного времени всей семьи. Не стоит забывать и о финансовых последствиях заболевания.
У Матье и Мелоди трое детей: Пьер (8 лет), Лоран (5 лет) и Франсуаза (2 года). У самих родителей есть атопические заболевания, но они почти их не беспокоят: весной у Матье аллергический насморк, а у Мелоди очень сухая кожа, но ей очень нравится пользоваться кремами. У Пьера, Лорана и Франсуазы атопический дерматит, требующий постоянного лечения, но, конечно, они еще слишком маленькие, чтобы самостоятельно заботиться о себе. Каждый день Матье и Мелоди приходится заниматься детьми, применять соответствующие средства для ухода за кожей и наносить увлажняющие кремы (хотя Пьер иногда уже делает это сам). При обострении воспаления для кожи необходимы специальные кремы с кортикостероидами. Нужно регулярно ходить к педиатру или дерматологу. Уже несколько месяцев у Лорана случаются приступы астмы, которые также нуждаются в лечении. Атопический дерматит вносит коррективы в семейную жизнь даже на выходных. Из-за аллергической реакции на пыльцу семья старается не выезжать за город весной. Ночью родители часто встают из-за того, что проснулся кто-то из детей. Матье отказался от повышения на работе, поскольку новая должность привела бы к слишком загруженному расписанию. Мелоди перешла на неполный рабочий день.
Лечение обходится дорого как в финансовом, так и в психологическом плане
Всегда трудно подсчитать, во что обходится болезнь, и определить, что включать в издержки, особенно когда речь идет о косвенных (ухудшение качества жизни и производительности труда, влияние на профессиональную карьеру и т. д.). Прямые издержки включают стоимость медикаментов, косметических продуктов, консультации у специалистов, лабораторную диагностику, госпитализацию и выходы на больничный. Хотя во Франции оказание социальной медицинской помощи (социальное обеспечение, поддержка государства, медицинская страховка, страховые компании) составляет очень важную часть государственной политики, все расходы не возмещаются, особенно на косметическую продукцию. В США общая стоимость расходов, связанных с атопическим дерматитом, составила более пяти миллиардов долларов в год!
Другой негативный момент в том, что лечение (а точнее сдерживание обострений) атопического дерматита требует больших усилий! Поэтому неудивительно, что зачастую многие больные пускают болезнь на самотек – мало у кого хватает терпения ежедневно и даже по несколько раз в день наносить кремы и мази на протяжении многих лет! Это действительно тяжелое испытание, хотя такая терапия и приносит реальное облегчение.
У Жака сдают нервы! Вот уже несколько десятилетий ему приходится ежедневно использовать увлажняющие кремы и проводить специальное лечение кожи – у него закончилось терпение. Результаты есть, но очень скромные. Одежда и простыни покрыты пятнами, потому что кремы и мази содержат жирные компоненты. Лечение занимает много времени, и ему совершенно не хочется этим заниматься.
Кроме финансовых расходов и потраченного времени, необходимо принимать во внимание и побочные эффекты. К сожалению, с ними приходится сталкиваться регулярно, хоть они и не опасны и не оправдывают кортикофобию у многих пациентов. Кортикофобия, или страх и отказ применять лекарственные препараты на основе местных кортикостероидов, – это не фобия в психиатрическом смысле слова, поскольку речь чаще всего не об иррациональном страхе, связанном с подсознательными травмами, а о последствиях плохой информированности. Терапия на основе кортизона (в виде таблеток или инъекций) очень эффективна, но может вызывать побочное действие и нуждается в регулярном контроле (анализ крови), особенно для лекарственных препаратов старого поколения.
Хроническое заболевание уже само по себе отравляет существование: перспектива болеть и необходимость лечиться всю жизнь порождают беспокойство и страх. С этим трудно смириться, поэтому появление депрессивного синдрома неудивительно. Окружающие больного близкие должны быть бдительными. Другим источником беспокойства служит довольно непредсказуемый характер обострений заболевания, и это тоже следует принимать во внимание. Играет свою роль и наследственность, что воспринимается больными довольно болезненно, особенно в подростковый период. Привыкнуть к болезни становится еще сложнее из-за ощущения несправедливости, которое может усугублять внутрисемейные конфликты или ассоциироваться с чувством вины.
Наконец, атопический дерматит часто взаимосвязан с другими заболеваниями, которые тоже оказывают влияние на психологический комфорт. Разумеется, это атопические заболевания (астма, вазомоторный ринит, аллергический конъюнктивит, пищевая аллергия), а также связанные с ними психиатрические расстройства (см. далее), вторичные инфекции или различные осложнения. Все чаще потверждается возникновение метаболических и сердечно-сосудистых заболеваний вследствие атопических болезней.
Серьезная проверка для психологического комфорта
В последние годы в области здравоохранения появилось представление о бремени болезней (burden в английском языке). Речь идет о необходимости принимать во внимание индивидуальные последствия (или, возможно, коллективные) с учетом физических, психологических и социально-экономических аспектов. В этом свете кожные заболевания представляют собой существенное бремя.
Атопический дерматит зачастую ассоциируется с депрессией и тревогой. Качественное норвежское исследование показало, что суицидальные мысли были у 9,1 % людей в возрасте 18–19 лет, у 15,5 % из них, если обнаруживалась экзема, и даже у 23,8 % при наличии сильного или очень сильного зуда. Еще одно исследование, проведенное на основе результатов и анализа данных других исследований, доказало, что взрослые с атопическим дерматитом страдали от депрессии и беспокойства в два раза чаще, чем другие люди того же возраста. То же самое можно сказать и о детях: при атопическом дерматите депрессия у них встречается чаще.
Эти психические расстройства, иногда протекающие в очень тяжелой форме, разумеется, можно приписывать страданиям, вызванным зудом, и в меньшей степени боли, объяснять последствиями изматывающей хронической бессонницы и многими трудными ситуациями, которые приводили к существенному ухудшению качества жизни. Но, судя по всему, это не единственный механизм, поскольку производство воспалительных цитокинов при атопическом дерматите также может иметь прямое отношение к появлению беспокойства и депрессии.
С психологической точки зрения привыкнуть к атопическому дерматиту будет сложнее, если пациенты испытывают социальную стигматизацию. Если копинг (от английского coping), то есть способность сопротивляться болезни в зависимости от существующего о ней представления (а именно о том, что ее можно контролировать), неадекватен ситуации (например, депрессия вместо активных поисков решения проблемы), или больные проявляют опасные формы привязанности к этой болезни, психологический дискомфорт только усиливается.
Так, атопические больные часто попадают в порочный круг: атопический дерматит вызывает видимые симптомы и ощущения (зуд и боль), которые, в свою очередь, заметно портят им жизнь, служат источником психологического стресса и даже приводят к изменению личности. Это способствует тому, что заболевание переносится хуже со всех точек зрения. Такой физический и психический стресс сам по себе осложняет заболевание. Не только психологические, но и физиологические механизмы этого феномена хорошо известны (см. главу 1): атопический дерматит и стресс приводят к секреции цитокинов и провоспалительных нейромедиаторов – возбудителей тревоги и депрессии. К тому же больные с атопией по генетическим причинам более подвержены стрессу.
Итак, нужно остановить эту «адскую спираль». Необходимо оценивать состояние больного в целом, а не ограничиваться только кожными поражениями. Нужно уметь обнаруживать психологическое страдание и предлагать соответствующую помощь, а при настоящем тревожно-депрессивном синдроме лечить его. Лучший способ вырваться из этого порочного круга – предложить эффективное и хорошо переносимое больным лечение!
Разумеется, к развитию стресса могут приводить и многие другие заболевания кожи. Как показывают приведенные ниже примеры, некоторые из них, если не все, вызывают беспокойство, усталость и упадок духа. Принципиально важно учитывать этот аспект заболевания, чтобы облегчить его тяжесть.
Приведем случай Мадлен: у нее псориаз. Ее тело покрыто многочисленными красными чешуйчатыми бляшками, особенно на коже головы, на коленях и в локтевых сгибах, в области поясницы и на ногах. Из-за зуда она часто чешется и обратила внимание, что это увеличивает площадь поражений кожи. Она говорит, что нервной была всегда, но сейчас ее основной проблемой стал псориаз. Каждый раз, замечая обострение болезни, она испытывает сильный стресс.
У Поля узловатая почесуха Гайда в ярко выраженной форме. Он определяет ее интенсивность в 10 баллов по 10-балльной шкале. У него на коже высыпания, напоминающие маленькие узелки, – почти везде, но больше всего на руках и ногах. Он изможден физически и психически, тем более что ему по-прежнему не может помочь ни одна терапия.
У Флавьена угревая сыпь на лице и туловище. Ему часто говорят, что он красивый парень, но он видит только свои прыщи; очень редко гуляет с друзьями и даже начал иногда пропускать занятия. Он так комплексует из-за прыщей, что упросил лечащего врача освободить его от уроков физкультуры.
У Жанны выпадают волосы. С каждым годом проплешин на голове становится все больше. Уже шесть лет она носит парики, и это хоть как-то решает проблему – ей даже делают комплименты по поводу волос. Но каждый вечер она плачет, снимая парик перед зеркалом. Она утратила интерес к прежде любимым занятиям – плаванию, чтению и танцам.
У Гийома витилиго. Вот уже несколько лет у него появляются обесцвеченные пятна на коже рук, локтях, лице и в области половых органов. Если до последнего времени он довольно терпеливо относился к болезни, то сейчас у него сильный стресс: пятна появились уже на мошонке, и он очень боится, что они перейдут и на пенис.
Мари работает секретарем. На ее коленях и локтях есть несколько псориазных бляшек, которые она тщательно скрывает, и они не причиняют ей особого беспокойства. Но очаги поражения появились уже и на ногтях. Из-за этого по ночам она не может заснуть: на работе у нее уже спрашивали, почему она не лечит этот «микоз». К тому же поврежденные псориазом ногти цепляются за бумаги и документы, и она боится потерять место.