Руководитель Европейского отделения международной рабочей группы по доказательной медицине врач Олег Кучерявенко предлагает в качестве примера, ярко иллюстрирующего различия двух подходов к лечению и коммуникации с пациентом, ситуацию, описанную ниже. Пациенту Р. недавно был поставлен диагноз «рак определенного органа IV стадии», с множественными метастазами. Пациент Р., вероятно, проживет менее года.
Пример первый, основанный на опыте врача
Онколог Д. заходит в палату к пациенту Р. и сообщает: «Уважаемый Р., я ваш лечащий врач, доктор Д. У вас рак такого-то органа в далеко зашедшей стадии. Я в течение последних 15 лет занимаюсь лечением подобных случаев и утверждаю, что лекарственный препарат таблетон может помочь продлить вашу жизнь на длительный период времени. Когда начнем лечение?»
Пример второй, основанный на доказательной медицине и правильной коммуникации. «Уважаемый пациент Р., мне очень жаль сообщать вам эту новость, но мы обнаружили рак такого-то органа IV стадии, что означает далеко зашедшую стадию. Результаты проведенной магнитно-резонансной томографии показали, что рак метастазировал в различные органы, однако хорошо, что нам удалось выявить эти метастазы. Последние клинические исследования, проведенные с участием 120 тысяч пациентов с таким же заболеванием, как и у вас, выявили эффективность препарата таблетон для лечения подобного рака. Данный пре-
парат в 25 % случаев привел к развитию стойкой ремиссии (приостановке заболевания). Пациенты, вошедшие в группу 25 %, были мужчинами вашего возраста и с таким же идеальным состоянием здоровья, как и у вас до заболевания. Хочу вас заверить, что ваш шанс оказаться в тех 25 % велик и не стоит сдаваться. Вот моя визитка, если вы решите начать лечение, пожалуйста, свяжитесь со мной».
К медицине, основанной на доказательствах, мировое медицинское сообщество пришло не сразу. Еще в 80-х годах прошлого столетия кафедральный опыт крупных медицинских научно-исследовательских институтов был достаточно авторитетным, чтобы сделанные таким образом рекомендации выглядели научными. Однако несмотря на большой опыт таких клинических исследований, врачи продолжали искать пути объективной оценки медицинских вмешательств – немедикаментозных, лекарственных и хирургических – или отказа от них. Такие виды исследования, их назвали контролируемыми, были известны уже с 1940-х годов, а в 1972 году профессор Арчи Кокрейн (Archie Cochrane), на тот момент директор Совета университета Кардиффа по медицинским исследованиям, сформулировал первые положения новой области медицины, которую впоследствии назвали «медициной, основанной на доказательствах, или коротко – «доказательной медициной». В конце 80-х годов уже были заложены теоретические основы молодой науки и способы ее применения в лечебной практике.
Из FB от 29.10.18 г.
Три поколения врачей
На днях исполнилось 90 лет, пожалуй, самому уважаемому врачу страны, академику Андрею Ивановичу Воробьеву. Интервью с ним Аллы Астаховой очень рекомендую почитать. Следом за ним появилось несколько поколений достойнейших врачей, звезд, свет от которых немножко достается тем, кто по счастливой случайности оказывается рядом в нужный момент.
Самому старшему поколению врачей я представляюсь как научный сотрудник, защищавший диссертацию у академика Андрея Ивановича Воробьева. Чтобы усилить воспроизводимый эффект, добавляю, что лично тесно общалась и издавала книги Леонида Михайловича Рошаля, Евгения Михайловича Чазова и Николая Алексеевича Мухина.
Следующее поколение врачей и взрослые читатели знают меня как издателя доктора Мясникова-младшего, его «крестную маму», как он сам меня называет. А также уже узнают меня как автора, написавшего две собственные книги, чем скромно горжусь.
Состоявшиеся врачи и читатели вспомнят меня как Главного редактора Программы «Пора лечиться правильно» со знаковыми книгами Светланы Бронниковой, Дмитрия Лубнина, а также всей серией «Академия доктора Родионова», в которой изданы замечательные
книги его самого, его брата, невролога Кирилла Родионова, а также его друзей и коллег – ревматолога Ильи Смитиенко, эндокринолога Ольги Демичевой, гастроэнтеролога Алексея Парамонова, оториноларинголога Ксении Клименко и многих других коллег.
Но, кажется, пришло новое время! А с ним – младое незнакомое племя зубастых врачей-блогеров. И возможно, скоро меня будут знать только потому, что знакома с известным блогером, поклонником доказательной медицины Роксаной Мухарямовой, а также издала книгу самого цитируемого в Интернете детского врача Сергея Бутрия, талантливого врача из города Иванова.
Не перевелись еще настоящие врачи на земле русской!
Доказательная медицина как самостоятельный раздел медицинской науки представляет собой методологию определения эффективности и безопасности методов лечения, профилактики, диагностики различных заболеваний. В 1992 году правительство Великобритании финансировало основание центра доказательной медицины, библиотеки обобщенных научных знаний в медицине – Кохрановского центра в Оксфорде (Cochrane Collaboration), иногда произносят как Кокрейновский или Кохрейновский. Его главная задача – подготовка систематических обзоров, или анализ клинических исследований, которые проводятся
докторами всего мира, его поэтому называют метаанализ, т. е. сверханализ. Его на добровольных началах проводят врачи, научные сотрудники, эпидемиологи и организаторы здравоохранения из разных стран. Сегодня филиалы кохрейновского общества есть во многих странах и объединяют более 11 тысяч специалистов, которые видят смысл работы в том, чтобы выявить доказанно эффективные и безопасные методы профилактики, диагностики и лечения всевозможных заболеваний.
Что такое «дизайн исследования», или Как отличить научные данные от личного мнения
В основе доказательной медицины как науки – клинические исследования, имеющие определенный принятый порядок проведения, который называют дизайном. Наиболее известная читателям характеристика подобных исследований – двойное слепое многоцентровое рандомизированное. Разберем каждое из этих слов.
Пациент добровольно подписывает информированное согласие, в котором указано, что в процессе лечения будет применяться либо лекарственный препарат, либо плацебо (или принятый на тот момент времени известное средство от его заболевания. При этом ни он, ни его лечащий врач не будут знать, в какую группу он входит. Это называется «ослеплением». Группу, в которую попадет пациент, определит компьютер, распределив десятки
тысяч пациентов случайным образом (рандомом), исключив возможность влияния заинтересованности как пациента, так и врача.
В роли плацебо часто выступает общепринятый метод лечения, который иначе называется «золотым стандартом». В этой ситуации пациент, получая плацебо, не лишается лечения, но участвует в сравнении эффективности и безопасности нового метода лечения со стандартом. При хорошем дизайне и испытываемое средство и «золотой» стандарт при использовании максимально похожи: имеют одинаковый цвет, размер, вкус и т. д.
Как правило, в таких исследованиях участвуют многие медицинские центры, расположенные в разных странах, и десятки или даже сотни тысяч пациентов. Это в значительной степени исключает субъективность или возможность искажения полученных данных. Математическая обработка данных двойного слепого рандомизированного исследования публикуется в виде аналитической статьи в рецензируемом журнале, после чего становится возможным формирование новых клинических рекомендаций по лечению заболевания.
С точки зрения организации здравоохранения доказательная медицина также имеет понятную цель, а именно: повысить качество медицинской помощи, снизить финансовые и временные затраты на лечение пациента путем использования тех методов лечения, эффективность которых доказана в результате исследований на десятках и сотнях тысяч пациентов. В идеале доказательная медицина должна лишать неэффективные, небезопасные ме-
тоды лечения права на существование и позволить экономить время и денежные средства пациентов, страховых компаний и государства. Она, по идее, дает врачу и пациенту понимание, в каком случае требуется лечение и какими методами возможно достичь наилучшего результата, а в каком случае лечение не принесет должного эффекта.
Из FB от 3.01.18 г.
Если заболел живот…
В долгие дни НГ-праздников, когда мы кушаем, пьем и отдыхаем больше обычного, хорошо помнить, что врачи – тоже люди, и им тоже требуется отдых. Поэтому сегодня-завтра и в ближайшую неделю особенно важно не обращаться по пустякам в Скорую. В то же время необходимо твердо усвоить, когда с этим тянуть нельзя, чтобы, «перехаживая» с проблемой, не доставить себе и им лишних хлопот. Уже более 3,6 млн людей напитались не только разнообразной едой с новогоднего стола, но и этой необходимой информацией от нашего любимого автора серии АДР гастроэнтеролога Парамонова. Итак, в ситуации, когда болит живот, пора бить тревогу, если
♦ вас пронзила «кинжальная боль»;
♦ с животом происходит что-то необычное, чего никогда до сих пор не было. Например, он раздулся как барабан;
♦ несильная вроде бы боль длится более 40 часов и не собирается проходить. В этих случаях надо набирать 03. А если
с мобильного – 103 или общий 112. А вот
вирусная кишечная инфекция сравнительно безопасна (как ее распознать, читайте в книге «Кишечник с комфортом, желудок без проблем»). С ней вполне можно полежать дома, попивая чаек, – не удовольствия ради, а предотвращения обезвоживания для. В общем, кушайте с аппетитом, слушайте Парамонова и будьте здоровы!
Здесь на сцену выходит реальная практика отечественного здравоохранения и приоритеты, назначенные «сверху». Руководители наших больниц, поликлиник при обследовании больного и назначении ему лечения (или, что реже, отказу от него)