ориентируются отнюдь не на научные данные мирового медицинского сообщества. Система премирования и поощрения выстроена таким образом, чтобы прежде всего не было жалоб от населения, а это возможно в том случае, если мы с вами довольны лечением. Но мы, обыкновенные люди, не имеем возможности следить за последними достижениями в медицинской науке и, скажем, просим поставить капельницу от давления, потому что так несколько лет назад делали в больнице нашей тетушке после гипертонического криза.
Доказательный врач в таком случае сталкивается с внутренней дилеммой. С одной стороны, он пре-
красно знает, что гипертония никакими курсами, никакими капельницами не лечится: только таблетками и под постоянным контролем самого сознательного пациента, что, в принципе, позволяет избежать сердечно-сосудистой катастрофы. С другой стороны, если он на приеме откажет в просьбе и заведет свою песню о необходимости увеличить физическую активность, бросить курить и постоянно принимать таблетки, то встретит непонимание пациента с его последующей жалобой в вышестоящие органы «на этих врачей, которые не хотят лечить». И что ему делать? Выход – в повышении нашей информированности и получении необходимых современных знаний.
Патерналистская модель взаимоотношений врач – пациент
Доказательная медицина важна не только для врача, для абстрактного здравоохранения. Она важна для нас, современных пациентов. Однако роли пациента и врача традиционно определены патерналистской моделью: врач – всегда авторитет, который через тернии шел к вершине своего профессионального пути. Авторитет в глазах пациента растет по мере получения ученых степеней, защиты диссертации, участия в российских конференциях, публикаций в журналах, даже если они не котируются и не цитируются больше нигде в мире. Суть экспертной медицины можно выразить формулой: «Сам профессор А сказал лечить так. Значит, это верно». Разницу между двумя подходами – между
экспертной и доказательной медициной – мы увидели на примере, описанном в самом начале главы. Российский пациент – часто доверчивый, неверно информированный, одурманенный рекламой и не имеющий научного представления о возможностях лечения своего заболевания. Это и без того огромное расстояние между пациентом и врачом увеличивается отсутствием правильной коммуникации между сторонами и организационными условиями – ограничением времени приема, который в государственных поликлиниках исчисляется 12–15 минутами. За это время врач должен собрать анамнез, расспросив пациента, осмотреть его, сделать подробную запись и назначить лечение или анализы. На разъяснения и ответы на вопросы у врача просто не остается времени. Однако не все так печально.
Что такое EBM-коммуникация
В рамках доказательной медицины, в противовес патерналистской модели общения врач – пациент, принят другой вид коммуникации – EBM-коммуникация. Мы иногда спрашиваем врача, которому доверяем: «Что бы вы посоветовали мне в данном случае, какое лечение, если бы на моем месте была ваша мать, сестра или вы сами?» EBM-коммуникация – это общение, базирующееся на отношении врача к пациенту, как если бы они поменялись местами. При этом требуется, чтобы пациент обладал полной информацией о своем состоянии. Лечащий врач должен сообщить пациенту о его
заболевании, сказать о возможных исходах – например, выздоровлении, его возможного срока, известных на сегодня методах лечения или профилактики, основываясь на фактах доказательной медицины. Пациент должен быть полностью информирован о всех нюансах и иметь возможность принять самостоятельное решение. Но для этого у него должна быть база медицинских знаний, и, пожалуй, нет другого способа ее наработать, как читать правильные книги. Собственно, именно для этого мы в издательстве придумали и запустили Программу «Пора лечиться правильно», под логотипом которой издаем книги, полностью соответствующие современным требованиям к информации для людей без медицинского образования. Они написаны увлекательно, понятно, все специальные термины разъяснены, а текст ими не перегружен, и в то же время все данные полностью соответствуют современному состоянию медицины по данной специальности.
Из FB от 7.03.18 г.
Когда доказательная медицина не помогает
«EBM – доказательная медицина – это хорошо. Но вот что делать, если тревожная мама просит выписать-таки ее ребенку какой-нибудь явный фуфломицин, например при ОРВИ», – такой вопрос задал детский невролог на встрече в Воронеже и очень просил мое мнение. Вот оно. Если точно известно, что нет эффективного и безопасного средства, то меньшее зло – дать пациенту просимое, если оно безвредно и не имеет явных побочных действий. Плюс к тому дать настойчивые рекомендации по нелекарственной помощи, имеющей доказательную базу. Это касается маленьких и стареньких. Повторяю, это лишь мое мнение, и многие коллеги-врачи его не поддерживают. Успокаиваю себя, что эффект плацебо – 30 %, и его никто не отменял. Будьте информированы и здоровы!
Для того чтобы получить лечение, основанное на взвешенном и проверенном научном знании и опыте врача, нужно, со своей стороны, тоже кое-что сделать. Читайте переводную или англоязычную литературу по своим хроническим заболеваниям и научитесь вести компетентную дискуссию с врачом на приеме, готовьте вопросы заранее, до встречи с врачом. Не смущайтесь, если ваш лечащий врач заглядывает в Интернет, открывает иностранную справочную литературу или просит время (день-два, неделю) на то, чтобы
найти информацию по вашему состоянию и перспективам в лечении – в условиях современной медицины так и должно быть. Даже ежедневно читая журналы и онлайн-публикации, лечащий врач все равно может упустить что-то новое и важное, что может быть применимо именно к вашему клиническому случаю. Сеть пациентов в рамках Кохрановского сотрудничества поддерживает работу по написанию «кратких содержаний» обзоров клини-
ческих исследований для самих себя и публикацию их на своем сайте. Эта информация будет полезна для вашего самообразования и построения грамотного диалога с врачом.
Nota bene!
Пациенты (и вы!) имеют возможность отслеживать все публикуемые обзоры крупных исследований на англоязычных сайтах. Вот их небольшой список:
– CEBM (Center for Evidence-based Medicine)
– Cochrane Library
– TRIP Database.
Пока нет единственного решения, как сделать российскую медицину доказательной. Для этого нужно взаимное движение врачей и пациентов навстречу друг другу. Если у нас с вами будет спрос на научные подходы к лечению, тогда будет обоснованным переобучение врачей без отрыва от работы, а студентам на протяжении всего обучения будут давать нужные знания и умение применять их на практике. Будет усилено обучение врачей и студентов английскому языку. Тогда будет легче преодолеть инертность российской медицины и российских врачей. Ведь врачу без давления снизу и инициатив сверху трудно отказываться от того, что он десятки лет делал, опираясь на собственный опыт. Тем не менее сегодня признано:
качественное здравоохранение – это здравоохранение, основанное на знаниях доказательной медицины.
Заметки на полях
Когда мы только запускали Программу «Пора лечиться правильно», я искала и нашла поддержку очень многих образованных и опытных врачей. Но не всех. Когда я пришла к очень уважаемому пожилому доктору, с которым мы издавали книгу и дружили, он возмутился, услышав название. «А что? Мы до сих пор десятилетиями лечили неправильно? У нас тысячи, десятки тысяч вылеченных пациентов!» Пришлось долго объяснять, что это Программа обращена не к врачам и нисколько не принижает его огромный накопленный опыт.
Характерна сама постановка вопроса уважаемого профессора, подвергающая сомнению необходимость постоянно обновлять знания, опираясь на новые данные. Впрочем, мы и сейчас дружим с этим замечательным доктором, и на 8 марта получаю от него милые поздравления, при этом радуюсь как ребенок.
Мы, пациенты, можем влиять на общение с врачом и несем вместе с ним ответственность за ход и исход лечения. Мы редко спрашиваем у врача, что написано, например, в выписке из больницы, и у него не появляется мотивации объяснять. Врачу в поликлинике еще труднее: в условиях короткого приема и в отсутствии наших вопросов он должен дать исчерпывающие объяснения и убедиться, что мы не только услышали, но и поняли сказанное, и будем выполнять. Ну а мы, не полу-
чив понятных или вообще каких-нибудь объяснений, не выполняем полученные рекомендации. Получается замкнутый круг. Чтобы его разорвать,
нужно задать врачу три главных вопроса:
♦ Что со мной?
♦ Что надо делать, чтобы мне стало лучше?
♦ Что я должен знать, чтобы начать это делать и не бросить?
Разберем на примере упомянутой выше ситуации с гипертонией, одного из самых распространенных заболеваний, требующего осознанного к себе отношения, какие ошибки совершают пациенты чаще всего и как это исправить. Знаете, как всего за одну ночь в мире может стать вдвое больше людей с ожирением или с повышенным давлением? Очень просто. В какой-то момент заканчивается большое исследование и приходят новые данные о факторах риска, на основе чего меняются нормы.
До 2018 года гипертоников насчитывалось 35 % взрослого населения развитых стран, а теперь их уже половина. Все дело в том, что подоспели данные исследования, что даже небольшое повышение артериального давления влечет за собой увеличение рисков инфарктов, инсультов, внезапной смерти. Поэтому начинать лечение лекарствами надо раньше: при 140/90, а при наличии других факторов риска (курение, повышенные холестерин, сахар) – и с 130/80! При начальной степени артериальной гипертонии необходимо ограничить соль, постараться снизить вес и активно заниматься физической культурой. А вот таблетки… Если человек еще не достиг возраста 80 лет, то доктор должен назначить их при значениях 140/90 и выше. У людей постарше лекарственная терапия может быть отложена, если значения ниже 160/90, но по решению врача все-таки назначена при условии, что общие риски развития инфарктов и инсультов у пациента достаточно высокие. Как определить свой собственный риск смотри на шкале SCORE на стр. 71.