Ятрогения и как с ней бороться
Заболевания, развившиеся вследствие лечения, т. е. вызванные действиями человека, называют ятрогенными. Из-за предвзятого освещения недобросовестными средствами массовой информации трагических случаев неудачного лечения может создаться впечатление, что ятрогения чаще всего возникает вследствие неправильных действий врачей. Однако это не так.
Доступная статистика (американская, поскольку у нас такой нет) говорит о том, что третье место среди причин смертности занимает неправильное использование пациентами медицинских препаратов. Это значит, что пациент принимал лекарство либо не в той дозировке или не в тех условиях (до/после еды, с молоком/без и т. д.), которые были предписаны врачом, либо элементарно перепутал препарат, либо принимал его вместе с несовместимыми субстанциями, например, алкоголем.
Во-вторых, любые действующие препараты имеют кроме прямого, лечебного, побочное действие, о котором можно прочитать в аннотации к препарату. Там описаны все эффекты, о которых когда-либо сообщали пациенты, принимавшие данный препарат: есть не очень приятные, но не опасные симптомы вроде сухости во рту, сонливости, легкого расстройства пищеварения. При необходимости длительного приема на постоянной основе помимо малозначимых, могут развиться и серьезные побочные эффекты, наиболее известные из которых: аллергические реакции, лекарственная болезнь печени, поражения почек. Назначая лечение, врач всегда соизмеряет пользу от лечения и возможные риски, причем первая должна превышать вторые. Когда речь идет о клинически малозначимых побочных эффектах, даже высокая вероятность их развития, как правило, не станет для врача основанием не назначить препарат. Вот здесь мы иногда расходимся с врачом во мнении, что считать малозначимым побочным эффектом. Например, некоторые препараты, назначаемые эндокринологами, гинекологами или психиатрами, влияют на массу тела и могут привести к ожирению. Возможность такого развития событий резко снижают наше желание их принимать, врачи называют это снижением приверженности к лечению. Причиной увеличения массы тела могут быть определенные изменения в биохимических реакциях, происходящих в организме, которые вызывают одно из трех явлений.
1. Увеличение аппетита. При приеме психотропных препаратов изменяется концентрация специфических веществ в головном мозге, регулирующих аппетит и пищевое поведение. Системные глюкокортикостероиды, половые гормоны, инсулин и стимуляторы его секреции повышают уровень инсулина в крови. Избыток инсулина, в свою очередь, стимулирует аппетит, вызывает переедание и способствует накоплению жировой ткани.
2. Увеличение мышечной массы. Так действуют препараты мужских половых гормонов, увеличивающих вес не за счет жировых отложений.
3. Задержка жидкости в организме. Препараты глюкокортикостероидов, тиазолидиндионы, некоторые антагонисты кальциевых каналов, а также лекарства с жаропонижающим и обезболивающим эффектом могут задерживать жидкость в организме, что тоже будет проявляться в лишних килограммах на весах.
Для того чтобы свести к минимуму риск набрать вес на фоне длительного лечения, врач Ольга Демичева – эндокринолог, эксперт Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета и ожирения, разработала следующие правила.
1. Необходимо обсудить с врачом, насколько вероятно развитие ожирения в вашем случае. Следует задать все вопросы и получить ответы, чтобы в случае возникновения побочных эффектов в процессе лечения вы понимали, что происходит.
2. Нужно своевременно, под контролем врача, снижать дозы препарата (если это предусмотрено) и вовремя прекращать прием.
3. Нельзя нарушать режим приема препарата:
время суток, прием пищи, совместимость с другими лекарствами, алкоголем и пр.
4. Нельзя допускать переедания: контролируйте объем пищи и ее калорийность.
5. Нельзя самовольно начинать и прекращать прием всех вышеперечисленных препаратов.
И главное – надо относиться к врачу как к уважаемому человек, а не как обслуживающему персоналу (впрочем, и к официантам тоже надо относиться по-человечески). Подробнее об этом – в Приложении 3 (см. с. 249).
Из Instagram от 17.06.18 г.
О врачах в День медика (очень личное)
Вся моя трудовая и личная жизнь связана с медициной и врачами, все 40 с лишним лет. Сразу после окончания Биофака МГУ поступила в лабораторию гемоцитологии, почти тогда же вышла замуж за врача. Никто не знает снаружи и изнутри наше здравоохранение и жизнь городской скоропомощной больницы так, как жена кардиолога, работавшего на Скорой и в кардиореанимации. После защиты кандидатской и по сию пору выпускаю медицинскую литературу; поэтому по призванию
и долгу службы имею счастье общаться с самыми лучшими врачами. В процессе работы над авторской книгой в авторско-издательском коллективе складываются особые интимные отношения, в которых нет места фальши и привычным социальным маскам. Никто не знает устройство прекрасной докторской души лучше, чем его редактор-издатель. И это счастье!
Из этого вступления понятно, что мой личный и профессиональный опыт просто обязывает в День медика пропеть хвалебную песнь врачам. Можно в прозе? Ну как сумею, зато от души. Наши доктора – это самые разные, но, все, безусловно, безумно талантливые, умные, человечные, настоящие, красивые, самоотверженные, постоянно растущие, остроумные, стойкие, щедрые и душевные люди. Дай Бог вам здоровья, правды и свободы лечить пациентов так, как требуют ваши знания и совесть! Дай Бог, чтобы ваш труд оценивался по его значимости! Желаю, чтобы во всех областях жизни вас оценили по достоинству, любили и выражали любовь так, как вам приятнее всего. В общем – желаю счастья! Люблю вас всем сердцем!
Глава 9С. Стрейчинг: тяни-и-итесь!
Книгу мы начали с основополагающего принципа жизни и основного фактора правильного образа жизни – физического движения. Мы сейчас еще раз вернемся к нему уже с чисто прикладной стороны, а именно со стороны мышц и суставов. Cначала несколько фактов, демонстрирующих, что2́ конкретно будет происходить с суставами, если ими не заниматься и ничего специально не предпринимать.
Дегенеративные изменения в суставах могут начаться в молодом возрасте, сразу после окончания роста, уже в 20 лет, хотя бо́льшая часть малоприятных изменений произойдет несколько десятилетий спустя. К 80 годам практически у всех людей (кто не занимается этим вопросом!) развивается какой-либо тип дегенерации коленных, локтевых, тазобедренных или плечевых суставов. Часто наблюдаются изменения позвоночника с сопутствующими болями как следствие сгорбленной осанки и надавливания на корешки нерва. Признаки остеоартрита врачи наблюдают у большинства людей после 70 лет.
Остеоартрит и ревматоидный артрит: в чем разница
При дегенеративном заболевании суставов – остеоартрите – суставной хрящ постепенно исчезает. Болезнь возникает в результате многофакторного повреждающего действия: ожирения, повреждения суставов, слабости мышц, износа и трения и представляет собой нарастающее нарушение синовиальных сочленений, особенно суставов, несущих нагрузку, из которых наиболее часто страдает самый большой и сложный коленный сустав. При уменьшении толщины суставного хряща под ним на границах сустава образуется новая костная ткань, пытающаяся его заменить. Хрящ постепенно дегенерирует, обнажая края кости, на которых при рентгенографии хорошо видны небольшие выпуклости новой костной ткани. С помощью этих шпор организм пытается скомпенсировать разрушение хряща, но – увы – безрезультатно. Костные шпоры только уменьшают пространство суставной полости и ограничивают подвижность сустава.
Заболевание со схожими названием и признаками, но другим происхождением и соответственно лечением – ревматоидный артрит. Он представляет собой аутоиммунное заболевание, при котором иммунная система атакует собственные ткани, в данном случае – хрящ и выстилку суставов. Главное явное отличие ревматоидного артрита от остеоартрита
состоит в том, что остеоартрит сначала поражает коленные, тазобедренные и другие крупные суставы и возникает в результате износа и разрывов. Ревматоидный артрит затрагивает функ ционирование всего организма и сначала поражает небольшие суставы и,
как правило, симметрично: если поражено левое запястье, то, вероятнее всего, поражено и правое.
Еще одно отличие между двумя этими заболеваниями в том, что остеоартрит – наиболее частая причина хирургического замещения тазобедренного и коленного суставов. Операцию артропластики – замещение сустава искусственным – только в США ежегодно проводят 400 тысячам пациентов с проблемами в тазобедренном суставе и 300 тысячам – в коленном. При этой процедуре, хорошо отработанной и поставленной на поток, концевые участки костей с поврежденным хрящом удаляют, а на их место помещают металлические, керамические или пластиковые детали. В результате боль уменьшается, а подвижность сустава возвращается.
Никто не застрахован от того, что ему может когда-нибудь понадобиться операция артропластики, однако можно уменьшить риски ее необходимости.
Минимизировать проблемы старения суставов помогают растяжка, аэробные упражнения, увеличивающие кровоток в окружающий тканях, небольшая, но правильная мышечная нагрузка и главное – стрейчинг, поддерживающий полную амплитуду движений. В результате сохраняется на длительное время эффективное функционирование связок, сухожилий, мышц, синовиальной жидкости и суставного хряща.
Анатомия и здоровье коленного сустава
Коленный сустав наиболее подвержен повреждениям, так как представляет собой подвижное и на-
груженное сочленение, и его стабильность зависит практически исключительно от дополнительных связок и мышц. Недостаточная или неправильная физическая нагрузка прежде всего сказывается именно на его подвижности и здоровье. С другой стороны, именно важность поддерживающих его анатомических структур дает возможность сознательно влиять на его состояние, делая его здоровье вполне модифицируемым фактором. На рис. на с. 205 видно