В Индии легальное донорство крови устроено несколько иначе, чем в остальном мире. Поскольку лишь немногие индийцы готовы сдавать кровь из чистого альтруизма, от пациентов требуется предоставлять собственных доноров, которые должны сдавать кровь в банки крови взамен использованной на операции. Как только пациент нашел кого-то, кто согласился сдать для него кровь, ему подбирают подходящую группу для его собственной операции. Теоретически это значит, что на выручку пациенту должны приходить его друзья и родственники. Но реальность оказывается иной. Вместо того, чтобы просить друзей и родных, большинство пациентов прибегают к услугам неформальной сети профессиональных доноров, которые постоянно отираются у дверей больницы и готовы сдать кровь за небольшое вознаграждение.
Отец Энтони признается, что он мало что может сделать для предотвращения торговли кровью. Больницы попали в ловушку: они разрываются между необходимостью спасать на операционном столе жизни пациентов и аморальностью эксплуатации доноров. С медицинской точки зрения, если пациент погибает, то покупка крови – определенно меньшее из зол. Отец Энтони говорит, что его больница слишком мала, чтобы привлекать внимание полупрофессиональных доноров, но услугами таких людей пользуются все крупные клиники города. Начать можно хотя бы с той самой больницы, в которой проходили лечение узники Папу Ядхава, спасенные полицией.
Доктор О. П. Парих, директор Гражданской больницы Горакхпура, сам сдал в течение жизни 13 пинт крови и собирается до выхода на пенсию в конце следующего года сдать еще четыре. Однако он признает, что служит исключением из правил. Остальные жители города сдают кровь далеко не так охотно. Парих отвечает за всю деятельность больницы и сетует, что нехватка крови – постоянная проблема. «Здесь боятся сдавать кровь. Они не хотят обмениваться кровью; они хотят ее просто покупать». А за 1000 рупий, то есть примерно 25 долларов за пинту, найти доноров несложно.
Буквально в пятнадцати метрах от двери больницы начинается цепочка импровизированных чайных и сигаретных лавок, где занимаются и посредничеством при поиске крови. После разговора по душам с человеком с пятнами бетеля на нижней губе меня отправляют к некоему Чуну – профессиональному донору. «Только надо убедиться, что его кровь примут в банке. У него ВИЧ; его кровь не всегда проверяется», – напутствует меня пославший. Через пять минут я оказываюсь в аллее за больницей лицом к лицу с невысоким бородатым мужчиной, закутавшим голову и уши в платок. Я говорю ему, что мне нужна пинта крови III группы, резус отрицательный, и как можно быстрее.
«Сейчас третью отрицательную группу сложно найти, она редкая, – говорит он. – Получить можно, но придется посылать за ней в Файзабад или Лакнау». Это две столицы округов, расположенные в сотне миль отсюда каждая. Он обещает все устроить за 3000 рупий – это очень высокая цена. Я отвечаю Чуну, что мне надо подумать, и оставляю его говорить с другими клиентами.
Банк крови Гражданской больницы являет собой картину беспомощности. Стальной холодильник почти пуст: для переливания готовы только три пакета. Директор банка крови К. М. Сингх говорит: «Вчера кто-то приходил и спрашивал кровь, но мы отказали. Я объясняю им, что кровь не продается; чтобы получить ее, надо ее сдавать. Но они ушли и через час вернулись с донором. Откуда мне знать, не заплатили ли они ему?»
Пять банков крови Горакхпура могут удовлетворить потребность больниц лишь наполовину. Пациенты, которые должны изыскивать для операции собственные источники, порой даже не знают, что покупкой крови нарушают законы.
Родильное отделение в больнице Баба Рагхав Дас, крупнейшем государственном медицинском учреждении в городе, – явно не лучшее место для появления на свет новой жизни. На гигантские окна-эркеры нанесена прозрачная зеленая краска – вероятно, для сокращения солнечного излучения, но в результате бетонные родильные палаты освещаются каким-то болезненным светом. В переполненной комнате около пятидесяти женщин, одетых в то, что принесли из дома, оправляются от кесарева сечения на тонких циновках. Кто-то лежит на кровати, но другие вынуждены обходиться бетонным полом.
В палате десятки новорожденных детей, но, как ни странно, никто из них не плачет. Кажется, что в этом месте, как в пещере, все звуки поглощаются. Женщина, качающая маленькую девочку, одергивает платье, вынимает из себя катетер и сцеживает красную жидкость в мусорную корзину у кровати.
Несмотря на непростые условия, в этой больнице у пациентов появляется редкий шанс увидеть врача. Переполненная палата – цена, которую они платят за медицинскую помощь.
Одна мигрантка, Гурья Деви, проехала более сотни миль из деревни в соседнем штате Бихар, поскольку опасалась осложнений при схватках. Врач, который так ей и не представился, уделил ей в общей сложности пять минут. Он сказал, что потребуется кесарево сечение, а для этого нужно раздобыть пинту крови. Донора можно найти за 1400 рупий (около 30 долларов). «Это было просто, – вспоминает она. – Нам и думать ни о чем не пришлось; врач устроил все сам».
Происхождение этой крови могло быть каким угодно.
Профессиональное донорство опасно и для доноров, и для реципиентов. Британский социолог Ричард Титмусс, чьи работы о торговле кровью полностью трансформировали системы донорства на Западе, уже упоминался в книге; он предсказал, что оплачиваемая кровь не только создаст коммерческий стимул к понижению этических стандартов во имя увеличения предложения, но и снизит общее качество крови в банках. В своей книге «Отношения дарения» он исследовал распространение гепатита в банках крови в США и Европе и предсказывал появление во вкладах крови даже вируса ВИЧ. Хотя его вывод о необходимости полагаться при переливаниях крови только на альтруизм, вероятно, вызвал оживление на рынке человеческой крови, он также верно показал, что финансовая выгода может заставлять людей принимать безответственные по отношению к собственному здоровью решения.
Продавец крови, с которым я встречался у Гражданской больницы, готов был продать кровь с вирусом ВИЧ первому встречному, лишь бы получить какие-нибудь деньги. Несложно предположить, что подобные решения могут привести даже к возникновению эпидемии.
До 1998 года продажа крови в Индии была не только легальным, но и обычным делом: существовали могущественный профсоюз доноров и организация по защите прав коммерческих доноров. Когда Индия перешла к полностью добровольной сдаче крови, цена выросла с 5 долларов за пинту почти до 25 – не многие обычные пациенты могут позволить себе столько заплатить. Когда законодательство изменилось и оплата донорства крови стала незаконной, в стране не смогли наладить альтернативную систему. Недостаток крови ощущается во всех отраслях здравоохранения, которые нуждаются в ее запасах. Особенно вырос спрос на компоненты крови – красные кровяные тельца и фактор свертывания крови, которым лечат больных гемофилией, и Индия теперь вынуждена импортировать их на сумму 75 миллионов долларов в год. (Любопытно, что многие компоненты имеют американское происхождение. США – один из крупнейших экспортеров крови в мире, индустрия экспорта составляет миллиарды долларов в год.)
В Индии проблема состоит не только в отсутствии законов, которые регулировали бы продажу и покупку медицинских услуг, но и в почти полном отсутствии плана по этичному сбору крови, который позволял бы удовлетворить общенациональный спрос.
Получившийся вакуум создает возможности для процветания черного рынка медицинских услуг. Хаос в Горакхпуре являет собой крайний случай фундаментального конфликта между частной и государственной медициной во всем мире.
Здесь можно провести параллель с ситуацией в США во время перехода от социальной медицины Нового курса[25] к коммерческим моделям, доминирующим после Второй мировой войны.
Вплоть до 1950-х годов большинство американских больниц были благотворительными организациями, часто тесно связанными с государством. Медицинскую помощь государство оплачивало полностью или же предоставляло значительные субсидии. Век коммерческой медицины и массового страхования начался только при президенте Эйзенхауэре[26]. Однако в больницах уже поняли, что некоторые пациенты готовы платить за лучший уход. Частные больницы, укомплектованные врачами-специалистами, обладавшими передовыми знаниями, начали вытеснять крупные общественные клиники, где работали в основном врачи общей практики.
Подобным же изменениям подверглась и система сбора крови. Во время Второй мировой войны солдатам на передовой требовалось огромное количество крови, чтобы залечить раны. Цельная кровь очень уязвима и не перенесла бы путешествия через Атлантику. В поисках альтернативы Красный Крест популяризировал технологию центрифуги, которая отделяла красные кровяные клетки от плазмы крови. Хотя в плазме нет гемоглобина, она восполняет объем, утраченный кровеносной системой человека во время операции, что служит ключевым фактором при лечении кровоточащих ран. Кроме того, плазма хранится дольше, чем цельная кровь, и способна пережить долгий путь через океан. Эта технология позволила американцам добровольно жертвовать большие объемы крови, и граждане знали, что они делают что-то для спасения жизней солдат на передовой. Ричард Титмусс был впечатлен энтузиазмом доноров в США и Великобритании и писал, что сдача крови дает донору ощущение цели в жизни и солидарности во времена национального кризиса[27].
Во время войны врачи привыкли оперировать, имея под рукой большие запасы крови, что позволило разработать более сложные процедуры и достичь значительных успехов в хирургии. После войны спрос на кровь оставался столь же высок: врачи переносили свой боевой опыт на гражданский сектор. Но война больше не стимулировала сдачу крови, так что требовалась более эффективная система сбора.