В 1990-е годы стало проводиться столько клинических исследований, что сами фармацевтические компании с ними уже не справлялись. Им потребовалась специализированная помощь для удовлетворения спроса на данные. Прежде все испытания компании проводили самостоятельно, при участии университета или медицинского исследовательского центра, теперь же на рынке появился ряд независимых КИО – контрактных исследовательских организаций, сочетавших управленческие навыки и клинический опыт. Они могли проводить клинические испытания в промышленных количествах и специализировались на массовом рынке. Все, что оставалось ученому, – предложить идею и протокол тестирования, после чего такие компании, как Premier Research Group в Филадельфии или Covance в Мадисоне, штат Висконсин, организовывали типовые клинические исследования на своей территории.
Сначала большинство КИО располагались в университетских городах, где было много студентов, нуждающихся в быстрых деньгах и легко записывающихся в подопытные. Проблема, однако, была в том, что студентов оказалось недостаточно для значительного количества исследований. Тогда КИО переместились в бедные районы, где легко можно было найти целевую аудиторию в лице людей с низкими доходами; примерно так же поступили в 1950-е годы банки крови. Поскольку от КИО требовались только данные и ничего больше, они могли экономить так же, как любая другая корпорация: находя все более дешевые источники труда. Сегодня КИО можно найти почти в любом городе на американо-мексиканской границе, где они привлекают к своей деятельности мигрантов.
Служба генерального инспектора отметила, что с 1990 по 2001 год произошло шестнадцатикратное увеличение числа клинических исследований в районах с низкими доходами населения. Предсказывалось, что к 2007 году это число еще удвоится.
Однако оценка оказалась неверной. Количество КИО в Америке на самом деле даже уменьшается. Генеральный инспектор не принял во внимание глобализацию. Сбор данных легко препоручить иностранным компаниям с менее жесткими этическими стандартами, более низкими операционными расходами и подушевыми доходами. В 2004 году компания Rabo India Finance провела исследование, которое показало, что перенос клинических испытаний в Индию или Китай сократит общую стоимость на 40 %. К 2005 году двенадцать крупнейших фармацевтических компаний проводили половину из своих 1200 клинических исследований в Великобритании, России, Индии и Китае[33].
Это благоприятная ситуация для американских разработчиков лекарств, и не только благодаря экономии, но и потому, что такие тесты решают проблему существования профессиональных американских подопытных кроликов. Если учредить лаборатории там, где пациенты почти не имели ранее доступа к услугам здравоохранения, это может гарантировать необходимое для исследований отсутствие предыдущего лечения. Во многом из-за неспособности государства обеспечить граждан услугами здравоохранения в Китае и Индии появилось огромное население без предыдущего опыта лечения даже критических случаев. К 2010 году Индия получала за это до 2 миллиардов долларов в год.
При этом в Индии «не только низка стоимость исследований, но также имеется квалифицированный персонал для их проведения», – говорит Шон Филпотт, бывший главный редактор American Journal of Bioethics, а ныне руководитель Наблюдательного совета по клиническим исследованиям на людях при Управлении по охране окружающей среды США. Однако всплеск интереса со стороны потенциальных подопытных ставит те же вопросы, которые в итоге привели к отмене исследований в американских тюрьмах. «Те, кто участвует в клинических исследованиях в Индии, обычно почти не имеют образования. Сто долларов – это предложение, от которого они просто не могут отказаться – возможно, они даже не понимают, что их эксплуатируют», – говорит Филпотт.
Ситуация напоминает то давление, которое в Сунами-Нагар приводит к продаже почки. Те, кто участвует в клинических исследованиях в Индии, принадлежат к тому же социально-экономическому классу, что и те, кого обманывают посредники по продаже почек, центры суррогатного материнства и воры крови. Надзор за этими рынками и эксплуатация на них имеют много общих черт. Поскольку Индийское управление по контролю за лекарственными средствами плохо справляется со своими задачами, фармацевтические компании нередко отбрасывают этические нормы с целью получения более показательного набора данных. И ошибки уже случались.
В 2004 году Управление по обороту лекарственных средств в Индии провело расследование в отношении двух биотехнологических стартапов в Бангалоре – Shantha Biotech и Biocon – в связи с проведением незаконных клинических исследований генетически модифицированного инсулина. Восемь пациентов погибли. Обе компании даже не запросили у пациентов информированного согласия и уж тем более не приняли мер для сведения к минимуму опасности для их жизни.
Другой случай: компания Sun Pharmaceuticals убедила четыреста врачей выписать от бесплодия летрозол, который вообще-то служит лекарством от рака груди. Они надеялись получить разрешение на дополнительное применение препарата (что удвоило или утроило бы продажи), но пациенткам, его принимавшим, не сообщили, что они участвуют в исследовании. Хотя женщины не жаловались на серьезные побочные эффекты, все могло кончиться катастрофой.
Возможно, это был не единственный случай, когда лекарство от рака тестировалось на беременных или желающих забеременеть женщинах. Через два года после той истории с исследованиями летрозола, когда я уже жил в Ченнаи, мне довелось освещать для Wired News историю о том, как ребенок родился с серьезными дефектами, вызванными циклопией – редким генетическим заболеванием. При циклопии сливаются правое и левое полушария мозга, что привело в данном случае к образованию единственного глаза в середине лба – отсюда и название. В больнице Кастурба Ганди, где родилась девочка, мне рассказали, что мать сообщала, что пыталась забеременеть на протяжении нескольких лет, и в итоге ей в местной репродуктивной клинике дали какой-то неизвестный препарат.
Мне показали конфиденциальный отчет, где администрация больницы писала, что матери, возможно, дали экспериментальный препарат против рака под названием циклопамин. Я провел собственное исследование и выяснил, что циклопамин еще только проходит клинические исследования в США. Это соединение получается из североамериканского вьюнка полевого и издавна используется коренными американцами как средство контрацепции и болеутоляющее. В 1950-е годы американские пастухи отметили, что беременные козы, питавшиеся вьюнком полевым, родили затем целое поколение одноглазых козлят[34]. Дальнейшее исследование растения показало, что химический циклопамин блокирует генетический путь, необходимый для развития рака мозга и предстательной железы.
Биотехнологические гиганты Genentech и Cirus посчитали, что очищенный циклопамин способен остановить развитие рака предстательной железы. Обе компании отрицали проведение клинических исследований в Индии и заявляли, что любое использование соединения беременными женщинами может быть опасным. Однако я нашел поставщиков лекарств из Мумбаи и Дели, которые по телефону выразили готовность продать его мне. Хотя мои дальнейшие исследования в течение нескольких недель почти не добавили информации по делу одноглазого младенца, они поставили под угрозу эксперименты с летрозолом, проводившиеся в нескольких сотнях километров.
«Жизни людей из третьего мира ценятся намного меньше, чем жизни европейцев. Это колониализм в чистом виде», – сказал Шрирупа Прасад, приглашенный профессор истории медицины из Висконсинского университета в Мадисоне.
В Китае ситуация потенциально еще опаснее, поскольку правительство извлекает из недостаточно развитого здравоохранения солидные доходы. Самые яркие примеры можно найти в провинции Хэнань, где обедневшие крестьяне регулярно становятся жертвами воротил красного рынка. Их используют и как доноров, и как ничего не подозревающих участников экспериментов.
В 1990-е годы глава Управления здравоохранения провинции Хэнань учредил биотехнологическую компанию, которая платила за сбор крови. Ситуация напоминала профессиональное донорство в Индии до его отмены, вот только доноры крови не могли повышать цену на свои услуги. В лаборатории кровь разделялась на компоненты и затем продавалась на национальном (а возможно, и на международном) рынке.
Антрополог Энн С. Анагност писала, что биотехнологическая промышленность превратила кровь в рыночный товар[35]. Теперь она продается и покупается, как золото. Посредники и брокеры самостоятельно собирают кровь и переправляют ее корпорации, которая платит деньги, не спрашивая об источнике. Анагност утверждает, что в координации работы принимает участие даже армия.
Как и в истории с пиратами крови из индийского Горакхпура, значение имело лишь количество крови, а не процесс ее сбора. Чтобы сэкономить, необученные лаборанты пользовались одной иглой по нескольку раз, что привело к распространению вируса СПИДа среди доноров. Вскоре в Хэнане показатель заболеваемости СПИДом стал одним из самых высоких в Китае. После многих лет небезопасного сбора крови правительство перестало за нее платить, но ущерб уже был нанесен.
Однако в 2002 году биотехнологические инвесторы превратили эпидемию СПИДа, вызванную неаккуратным сбором крови, в возможность для клинического исследования. Они начали искать подопытных среди бывших доноров крови, чтобы провести клинические испытания экспериментального средства от СПИДа. Пилотное исследование было проведено в 2003 году калифорнийской компанией Viral Genetics. Для него были отобраны 34 ранее не подвергавшихся лечению жителя провинции Хэнань в последних стадиях заболевания. Их состояние настолько ухудшилось, что традиционные антиретровирусные средства уже не помогали. Надежда возлагалась на то, что экспериментальный препарат VGV-1 поможет вернуть эффективность лекарствам предыдущего поколения, что даст больным СПИДом возможность прожить дольше. Эти люди были идеальными кандидатами, поскольку правительство оставило их наедине с ВИЧ. Клиническое исследование было первым для большинства бывших доноров крови шансом получить хоть какой-то медицинский уход. Когда исследование началось, им не предоставили никакой информации ни о рисках, ни д