ток сосуда спазмирован, а другой, наоборот, расслаблен, образуются «трещины», эрозии интимы, которые потом превращаются в бляшки и становятся местом образования тромба.
Разрушение клеток эндотелия интимы запускает механизм свертывания, который называется внутренним[45]. Внутренний путь свертывания крови коварнее внешнего. Ведь с внешним все понятно: вот рана, вот кровь, вот сосуды. Прижми их, прижми рану, если повреждена вена, или наложи жгут, если повреждена артерия, и, по крайней мере, есть шанс спасти жизнь и остановить кровотечение.
А когда начинается внутренний путь свертывания? Кто его видит? Иммунная система организма?
Поврежденные токсинами или зараженные вирусом клетки, по мнению иммунитета, подлежат уничтожению. Без рассуждений, без дебатов и размышлений: гуманно или не гуманно, можно или нет – нужно! И никто не объяснит иммунитету, что убить клетку интимы сосуда – это все равно что снести подпорку в шахте. Того и жди, что кровля обвалится. И ведь так и происходит. Убитые клетки на поверхности оставляют после себя рану. И этот процесс, нарастая день за днем, увеличивает напряженность свертывания крови. Какое-то время свертывание удается стабилизировать, останавливать. Но если инфекция или токсикоз не исчезает, сосуд воспаляется изнутри, и в нем появляются тромбы и продукты деградации фибрина, обладающие антисвертывающей способностью. Представьте себе большой дом, в котором бригады с одной стороны заколачивают окна и двери, а с другой уже разбивают эти загородки, разрушают стены и выбрасывают вещи.
Насколько часто развивается внутренний путь свертывания крови?
Если исключить прошедшую пандемию COVID-19 со смертельным штаммом Дельта, то в группы риска попадают больные сахарным диабетом, септические больные и отравленные некоторыми биологическими ядами (растений, змей, насекомых).
В отличие от внешнего, внутренний путь имеет больше звеньев в цепочке запуска свертывания. Это сделано не случайно. Клетки эндотелия (интимы) повреждаются постоянно, не создавать же всякий раз тромбы? Всего делов – починить поврежденное место. А для этого нужно взять из плазмы крови липиды высокой плотности и подремонтировать стенку клетки эндотелия. Это если липидов высокой плотности достаточно, а если много других – низкой или очень низкой плотности? Тогда ремонт получается тяп-ляп, и на месте разрушенной клетки возникает «кучка» из липидов и фибрина, называемая бляшкой. Если соседние клетки продолжают разрушаться, бляшка растет вширь и внутрь сосуда[46].
И только если эти повреждения не прекращаются, а разрушенных клеток оказывается слишком много, цепочка тромбообразования все-таки запускается и в сосуде на разрушенных стенках начинает откладываться белок фибрин, сужая и закрывая просвет.
Так вот, медсестра прокалывает палец и берет каплю крови именно для того, чтобы оценить время при внешнем пути свертывания. Есть еще одна причина: катетер в вене невольно касается интимы сосуда и повреждает ее, кроме этого, через него вливаются различные растворы, возможно, вводятся противосвертывающие препараты, а значит, результат анализа будет во всех случаях недостоверным.
Однако если больной человек лечится от осложнений, связанных с атеросклерозом, то есть лечат не плотника или слесаря, которые постоянно бьют себя молотком по пальцам или режутся инструментом, а пациента со стенокардией или гипертонической болезнью или нарушениями кровообращения в мозге, врачей больше волнует не столько внешний механизм, сколько активность внутреннего пути запуска свертывания крови – тромбообразования.
Поэтому от такого анализа времени свертывания крови сейчас отказались как от недостаточно точного и нужного. Его заменили более точными «базисными методами коагулометрии», при которых получают данные о:
• протромбиновом времени (протромбиновый индекс);
• МНО;
• фибриногене;
• тромбиновом времени;
• АЧТВ.
Также используют старые методы, отнесенные в дополнительные:
• определение времени свертывания крови;
• определение времени рекальцификации стабилизированной крови (плазмы).
Все эти методы лучше применять у постели больного[47]. Потому что кровь, как и осетрина, «бывает только одной свежести – первой», если речь идет о способности сворачиваться. И чтобы понять весь механизм этого процесса, давайте рассмотрим основную цепочку до образования фибриновых волокон, которая называется «общий путь».
На возникновении фибрина-полимера образование тромба не заканчивается, рыхлый сгусток нужно укрепить, уплотнить. Сделать эту затычку надежной помогает кальций и клеящая способность фибрина и фрагментов развалившихся тромбоцитов. Если тромб не закрепится в поврежденном месте, он опасен. Он может, уносимый течением крови, перекрыть сосуд совсем не там, где нужно. А это вызовет острую ишемию и гибель тканей, например, ноги или руки или в каком-то органе. Почти всегда это перейдет в некроз, гангрену или инфаркт. Крови необходимо не допускать такого явления, поэтому тромб в ране должен быть укреплен, а по мере того как рана зарастает, он должен быть растворен. Это очень важное, непременное условие свертывания.
ТРОМБ – ЭТО ВСЕГДА ВРЕМЕННАЯ ПРОБКА. И ЕСЛИ ВЫШЕНАЗВАННОЕ УСЛОВИЕ ПО КАКОЙ-ТО ПРИЧИНЕ НАРУШАЕТСЯ, ТО ПРИЧИНА ЭТА – ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ БОЛЕЗНЕТВОРНЫЙ ПРОЦЕСС.
Наличие тромбов в сосудах или полостях – ушках предсердий – это опасное болезненное состояние. В последнее время тромбы или стараются растворить специальными препаратами – тромболитиками, или устанавливают в ушко левого предсердия особую перепонку – окклюдер, которая не позволит тромбу оторваться и причинить большой ущерб здоровью.
Если регулярно брать кровь на состояние свертывающей системы, то можно заметить, что все параметры постоянно меняются от максимального разжижения до близкого к спонтанному тромбообразованию, однако ни кровоточивости, ни тромбов в организме в норме не возникает. А если что-то из перечисленного случается, то уже как проявление болезни. В норме же срабатывает принцип стабилизации с помощью отрицательной обратной связи: избыток активаторов свертывания вызывает повышенный синтез антисвертывающих компонентов, и, наоборот, избыток антикоагулянтов или снижение концентрации кальция в плазме крови приводит к усилению синтеза факторов свертывания в печени.
Свертывающая система очень подвижна и чувствительна как к внешним факторам влияния окружающей среды: температуре, давлению, пищевым продуктам, так и к внутренним: балансу электролитов, содержанию воды, микробной и вирусной нагрузке, вызванной поселившимися в организме условными патогенами[48].
В целом каскад свертывания крови можно показать схемой, приведенной на рис. 17. Обратите внимание на самый последний пункт этой схемы – продукты деградации фибрина[49]. Это очень важный показатель, при некоторых очень серьезных заболеваниях и беременности кровь особым образом исследуют не только на их наличие, но на их количество. Появление продуктов деградации фибрина прямо указывает на то, что в сосудах происходит ошибка: несанкционированное свертывание. Возможно, что срабатывает провоцирующий фактор, обычно активирующий внутренний путь. То есть где-то внутри сосуда или сосудов идет воспалительный процесс, в результате которого образуются тромбы, рыхлые и бессмысленные. Их сразу начинает растворять фибринолизин. Отчасти эти действия напоминают панику. В общем – да, некая хаотичность имеется, и чем больше таких очагов в сосудах возникает, тем опаснее становится ситуация в целом, поскольку подобные процессы с различной скоростью приводят к тяжелому синдрому – диссеменированному (распространенному) внутрисосудистому свертыванию (ДВС-синдром).
Последняя эпидемия COVID-19 очень наглядно показала взаимосвязь между вирусом, который очень любят клетки эпителия, и нарушением свертывания крови в мелких сосудах.
Мы добрались до красных кровяных телец. О тромбоцитах поговорили, но настало время изучить самую многочисленную семью форменных элементов, бывших клеток – эритроцитов. Мы немного обсуждали их, когда я перечислял клеточный состав крови, теперь нужно рассмотреть их более внимательно.
Красная кровь
Из форменных элементов больше всего в крови эритроцитов. Их в норме от 3,7 до 5,3 миллиарда в 1 микролитре (обозначается обычно так: 3.5–5.3х1012).
Вы уже знаете, что эритроциты – переносчики двух газов: О2 и СО2. Можно сравнить их с машинами доставки, которых на дорогах больше остальных.
Если на дорогах мы видим разные машины – фуры на 20 тонн и небольшие грузовички от 1–3 тонн, и в крови примерно то же самое. Особенно это важно для капилляров: там размер калиброван, и большим или малоэластичным, слишком жестким клеткам прохода нет.
Бывают большие эритроциты – макроциты и мегалоциты, бывают и мелкие – микроциты. Логика подсказывает, что промежуточный вид эритроцитов называется «нормоциты». Кстати, еще эритроциты подразделяются на юные, зрелые и старые. Есть и больные формы – шизоциты, например при генетических повреждениях.
Рис. 18. Сравнительные размеры разных эритроцитов
Значение диаметра эритроцита для капилляра можно сравнить с важностью калибра пули. Возьмите меньше необходимого – будет болтаться в стволе и при выстреле нормально не полетит, возьмите чуть больше – застрянет.
Итак, если продолжать сравнение эритроцитов с машинами, то, пожалуй, к макроцитам можно приравнять пятитонные самосвалы, к нормоцитам – более изящные, но емкие трехтонные грузовички с фургонами, а вот микроциты – это микроавтобусы до 1 тонны грузоподъемности.
Добравшись до нужного адреса, каждый из этих грузовиков должен въехать во двор, подобраться к подъезду, откинуть борт и разгрузиться. Дорожка узкая, самосвал вообще туда въехать не может, борта широкие, трехтонный фургон, прежде чем въехать, должен открыть все люки, распахнуть борта и только так потихоньку проползти мимо дверей и окон, чтобы жители перетаскали к себе в квартиры коробки с едой и выкинули в кузов мусор. На первый взгляд удобнее всего микроавтобусу-микроциту: въехал, развернулся, разгрузился, забрал отходы, но… кузов маловат – и продуктов привез мало, и мусор забрал не весь, большая часть пролетела мимо бортов на землю. Это неудобно. Из-за небольшого размера расстояние между ферментами-насосами немного отличается от расстояния между «окнами приема-выдачи товара и мусора», в результате микроцит не может толком ни отдать кислород, ни принять углекислый газ, лишь частично выполняя свою функцию. Он слишком свободно себя чувствует в капилляре, его мембрана недостаточно плотно прилегает к «окнам», через которые осуществляется газообмен.