Групповая совместимость на самом деле – это химера, мечта. В действительности переливание донорской крови, а точнее, компонентов крови, – настоящий риск для организма реципиента. Риск, на который мы вынуждены идти, чтобы спасти конкретному человеку жизнь! Переливание компонентов крови – это всегда вынужденный компромисс ради спасения жизни, и при этом не менее важная задача – нанести как можно меньший ущерб реципиенту. Ведь природа не создала человеку запасных частей, и любой «ремонт» с заменой на подходящие «детали» напоминает ремонт автомашины, запчасти которой берут с автосвалки или снимают с других автомобилей и подгоняют, приспосабливают, лишь бы она ездила. Опытный автослесарь идет на такой шаг, но как только появится возможность заменить суррогат оригиналом, немедленно сделает это.
В организме реципиента так не сделать. Перелив донорские клетки, обратно их уже не забрать, реакцию иммунитета на чужие белки не заблокировать.
Так есть ли свет в конце тоннеля? Появятся ли «оригинальные идеальные запчасти на прилавках магазинов»? Я уверен, что да. Мы идем к этому, и довольно быстро. Как это произойдет? Когда? Давайте мы об этом поговорим ближе к заключению. Тема очень необычная и интересная, но к донорству уже не относящаяся. Скорее это вопрос его замещения.
Группы крови – препятствие для переливания? Почему вливание донорских эритроцитов – риск? Что я понимаю под определением «донорские эритроциты»?
Прежде чем объяснить, напомню историю, кратко описанную во вступлении и происшедшую в нашей клинике в первой половине 90-х.
В только что сформированное отделение ангиологии и кардиологии поступает мужчина пожилого возраста со стенокардией. По результатам коронарографии (рентгенконтрастного исследования сосудов сердца) у него выявлено множественное поражение артерий, и его готовят к сложной и очень опасной операции на остановленном сердце – аортокоронарному шунтированию. Суть операции в том, чтобы из собственных вен ноги сделать обходы закупоренных участков артерий сердца[78].
Главная сложность: хирург должен максимально быстро вшить эти несколько шунтов в сердце, пока оно не сокращается. И на это уходит до часа очень кропотливой работы.
Как же человек в это время живет? А за его остановленное сердце работает особый насос – перфузор, который по системе трубок гоняет кровь оперируемого больного. Иногда перфузор соединен с особым устройством – оксигенатором (искусственными легкими), но если собственные легкие больного работают, то в оксигенаторе нет нужды.
Так вот, для зарядки этого аппарата нужно порядка двух литров донорской крови.
Хирург оформляет историю болезни и отправляет заявку в отделение переливания крови. Оттуда заявку передают в городскую станцию вместе с пробиркой – образцом крови больного, чтобы определить максимально точно антигенный состав крови реципиента (больного) и подобрать ему по возможности такую же от доноров.
В нашей врачебной практике для вливания донорских эритроцитов мы проводим процедуру совмещения донорских клеток с плазмой реципиента. Обычно, если он раньше не получал донорской крови, первые вливания проходят без проблем. Но с каждой новой дозой реакция становится все хуже.
На станции для подбора проверяют несколько сотен доз от разных доноров и складывают в ящик заказа. В отделение переливания крови больницы приходит ответ: «Подобрать требуемое количество донорской эритроцитной массы невозможно, все образцы агглютинируют с плазмой реципиента». Это означает, что в крови больного имеются аллоиммунные, то есть приобретенные, антитела на антигены (агглютинины) на многие возможные антигены-белки доноров.
Откуда они взялись?
Такое бывает или у резус-отрицательных многократно рожавших женщин, или у больных, перенесших несколько трансфузий от большого числа доноров. А это обычно больные с тяжелой анемией различного генеза; перенесшие большую операцию с массивной кровопотерей или те, у кого открылось массивное кровотечение в родах или в результате травмы либо ранения.
Обычно в лабораториях имеются стандартные реактивы – моноклональные[79] антитела: Анти-А, Анти-В, Анти-D. D – это маркировка резус-фактора. Недавно добавились реактив анти-Келл и реактивы для фенотипа системы резус, который состоит из трех пар аллельных[80] генов: С, с, Е,е и D,d (впрочем, d – это не антиген, так обозначают отсутствие D-антигена).
С расширением миграции из разных стран, увеличением числа смешанных браков уникальные (редкие для данных сообществ) популяционные антигены различных групп крови диффундируют (проникают) в другие групповые системы человеческих популяций.
Необходимость в расширении группового типирования крови постепенно станет очевидной для всех стран Евразии и Америк.
Однако вернусь к пациенту, которому не смогли подобрать кровь к операции. Хирурги торопили, больной нервничал. Проблему надо было как-то решать, и мы предложили заготовить собственную кровь больного к операции. Как? После заготовки первой порции собственной крови, а взять ее можно не более 10 % от объема циркулирующей крови больного, храним ее в холодильнике, затем при нормальных показателях крови через 5–7 дней повторно забираем кровь, но уже на 250 мл больше, а предыдущую порцию возвращаем пациенту обратно. Храним снова в специальном холодильнике, через неделю повторяем процедуру, вливаем предыдущую порцию, забираем кровь в большем объеме, чем прежде.
Надо ли объяснять, что мы при этом постоянно проверяли у пациента анализ крови на гемоглобин (Hb) и, что очень важно, процесс свертывания крови? Через два месяца требуемое для зарядки перфузора количество эритроцитной массы было собрано.
Неискушенный в медицине человек, возможно, не понимает, что творилось в душе каждого участника этой программы.
Дело в том, что при отборе полулитра крови во время процедуры уровень гемоглобина в организме больного обязательно немного понижается, и в случае с критическими стенозами – сужениями артерий из-за атеросклеротических бляшек – снижение гемоглобина могло оказаться весьма чувствительно для и без того «недоедающих» клеток сердца. Поэтому во время заготовки каждой новой порции мы сперва возвращали заготовленное ранее и только после этого брали порцию взамен. Всякий раз обновляя запас по сроку заготовки, чтобы заготовленные компоненты были «свежими». На взятие одного контейнера от здорового донора тратится порядка 10 минут, а тут больной человек, значит, время отбора крови в каждый новый мешок увеличивалось как минимум вдвое, вдобавок больному обычно давали кислород по воздушной магистрали, чтобы уровень оксигенации организма, и особенно сердца, не снижался во время процедуры и после.
С увеличением забираемого объема крови нарастало и совокупное время процедуры. И если в начале программы заготовки бригада из врача и медсестры не отходила от пациента в течение часа-двух, то к концу второго месяца они уже были заняты с пациентом весь рабочий день.
Надо учитывать при этом, что отделение должно работать в обычном режиме, включая и прием, и консультации пациентов-реципиентов в отделениях больницы, и выдачу компонентов по заявкам от лечащих врачей. То есть привязать специалиста с медсестрой к больному на восемь часов – весьма расточительно для отделения.
Мы контролировали свертывание крови, ведь постоянные (частые) венепункции, отбор крови, отбор и возврат плазмы, введение с компонентами консерванта (цитрата натрия), который связывает кальций, – все это отражается на свертывающей системе, и если сперва свертывающая способность уменьшается под влиянием консерванта, то позже, спустя часы и сутки, компенсаторно начинает увеличиваться, повышая риск образования тромбов там, где сосуды уже повреждены атеросклерозом. Естественно, что мы назначили этому пациенту специальные препараты, уменьшающие свертываемость крови, – антикоагулянты.
Наконец программа подошла к завершению, нужно было назначить день операции, ведь эритроциты не могут храниться бесконечно, максимум 30 дней, предел – 35. На 36-й ее уже юридически нельзя было использовать. И ни один врач не рискнет вливать «протухшую» по документам эритроцитную массу.
Вся эта история закончилась благополучно, хотя и несколько анекдотически.
За два месяца пациент насмотрелся, как быстро лечат стенокардию с помощью установки металлических протезов-стентов, договорился с нашими специалистами, ангиологами-«интервентами»[81] и вместо аортокоронарного шунтирования пошел на стентирование сосудов сердца, что по финансовым затратам ему обошлось дешевле, а риск самой операции был намного ниже. Ему было установлено рекордное на тот момент количество стентов – шесть!
В отделение Интервенциональной радиологии перед операцией мы принесли два литра заготовленных эритроцитов и, конечно, в шутку потребовали от врачей: «Ешьте ее сами, раз не понадобилась! Девать эти литры некуда!»
Те, конечно, отказались: «Мы не вампиры!»
Часть крови больному вернули, ведь во время стентирования кровопотеря хоть и небольшая, но происходит, тем более что шесть стентов пришлось ставить около двух с половиной часов и через пункционное отверстие в бедренной артерии и после операции в бедро «потерялось» немало крови. Так что заготовка пригодилась, хотя и не вся.
Но, несмотря ни на что, пациент был очень доволен.
Остался невыясненным вопрос: а почему в организме пациента при исследовании его крови обнаружились антитела к эритроцитам? Почему он как бы уже был готов отвергнуть донорские эритроциты?
Пока ему запасали собственную эритроцитную массу к операции, выяснилось, что в 14–15 лет, в начале 60-х годов, он с родителями попал в автокатастрофу и где-то ему было перелито больше 12 доз донорской крови. Именно она, эта массивная гемотрансфузия, и привела к такой бескомпромиссности организма в отношении донорских клеток. Сам пациент, конечно, об этом событии забыл за полвека жизни.